為自己而戰講座心得 – 病歷與錄音篇

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『滄海一聲笑 滔滔兩岸潮』

 

『浮沉隨浪記今朝』

 

開場前,這首歌為此講座拉開序幕。彷彿給我們個明燈指引,今日得獎座札實的讓您「一聲笑」。

 

記得老鄧的部落格有一句名言是:病歷醫療而言,應該便是「documentation , documentation , documentation」

 

然而,紀錄的形式林林總總,病歷的記載更是相對客觀與重要。當然,還有其他形式的紀錄,包括同意書、聲音的紀錄。

 

這些紀錄若記的好、記的確實,這些也會成為執業生涯的助力,反之為阻力。

 

病歷記得好,滄海一聲笑

要怎麼寫出他人可閱讀、可解讀及不被誤解的病歷,是我們這些醫療人員極需重視的課題。然而,病歷中文化的議題近幾年一直被搬上檯面。

 

但我想說的是,在所有體制與配套尚未到位的時候,我們可以先審視與改進現在我們天天在做的病歷紀錄,是否需要調整。

 

對於病歷書寫與記載,有興趣的朋友可以參照老鄧的部落格《病例十戒》。我在這邊不是以學理、法理上來探討病歷到底的意義,以及病歷寫作的如何如如何;而是我們大家對於病歷的應有正確認知:Medical Record is the Witness that Never Die.

 

病歷增刪、空白、紀載

講座中,鄧正雄醫師提出:增刪、空白、紀載的三個層面。

 

其中,病史的定期更新要特別注意。也就是說,您的老病人,在初診的時候寫的病史紀錄也許已經是 10 年前的事了,隨時間一點一滴流逝,病人的病史也許也會隨時間而有所變化。

 

應記載的事項多如牛毛,應寫的重點可以參照老鄧的部落格《病例十戒》。

 

另一個要注意的是,同意書的使用與適應範圍。同意書也是保障雙方權益的其中一種資料,至於同意書如何處理以及是否有效,還是建議參考老鄧的部落格。

病歷,你不理它,濤浪濤盡的便是你的人生!

 

聲音的記錄也是個輔助

講座中,鄧正雄醫師提出:對於聲音的紀錄,就是「有錄安」有敢錄、錄重點、安全錄,為三個指導原則,才容易平安下庄。

 

也許不同領域專家對於錄音的解讀出發點不一樣;個人的理解,這是這是比較即時性的紀錄,也是相當接近臨場感的資料。

 

以我這外行人的突發奇想,錄音也許不只是單方面的正反、優劣而已。也許法律上的詮釋有不同的差異,撇開法律層面〈因為我是法律外行,不敢僭越〉,以及缺點或負面影響來說,也許我們可以從其它角度思考。而不是一昧的害怕消極抵抗。

 

當然,現實層面牽涉太廣,像是健保制度下的醫療行為,文化差異,政策有別,司法機關的與時俱進的整合度 … 等等。太多因素可以探討,敝人才疏學淺,以下就個人一小角的觀點敘述。

 

或許不是像大家想的 – 錄音會降低信賴。而是社會優化及協作的方法之一。

 

竊以為 … 

就像互聯網的時代來臨,隱私早就不隱私了,有心人士,總會有方法來衝破我們一道道的防護隱私的牆。我們也許可以多元化思維,除了要防堵這個缺憾之外,有沒有另一條路疏通方式來面對呢?

 

既然時代洪流無法阻擋,那我們也許可以再度進化,達爾文的進化論不是也說適者生存嗎?〈雖然有人質疑進化論的真偽,暫不討論。〉

 

就像錄音,你怎麼就這麼認定只有病人有在錄音呢?你怎麼認定周圍各種先進的科技設備,不會把雙方的聲音給收進去呢?連警察執行勤務的時候,都配戴記錄設備。

 

換個角度來說,也許應是雙方發言、處事都需要非常謹慎。或許可以減少雙方的非理性言語、行為霸凌;而醫護端在也會非常謹慎的態度,這樣說不定可以減少糾紛。

 

就像我們看診在面對每一位病人的時候,我們被教導的是,無論如何每一位病友每、每一次看診都把病人當作全新不知有無傳染方面的病史對待,即使詢問病史以及病史紀錄中,病人回答都沒有任何異樣;我們仍會保持高度懷疑的態度,並以符合規範的感染控制來面對。

 

一切保持懷疑的態度,你怎會麼知道是你錄、我錄、全都錄呢?

懷疑能把昨天的信仰摧毁,替明日的信仰開路。— 羅曼 ‧ 羅蘭

與時俱進,共同進化

當然,上述的種種必定會付出代價,至於這代價是否賭上整個社會成本又另當別論了。與時俱進,共同調整進化,自然有一條路可以走下去。

 

只不過,大環境改革的陣痛期的長短無法得知;陣痛期犧牲的有形與無形代價,必是你我共同承擔。

 

外求的方向,除了要在各層面、各領域,積極改善醫病環境之外;內求的方向,即為正視病歷記載與錄音記錄。

延伸閱讀

為自己而戰-老鄧給個說法,講座心得


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作者:張添皓  牙髓專科醫師

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