活髓保存:蛀牙可以不必抽神經/根管治療嗎?可以吃藥就好嗎?淺談活髓治療(2020/06更新)

最新更新日期

2020/06更新  

「張伯伯,早安!」剛踏入門口,就看到耳鼻喉科孫醫師的兒子,小浩,精神奕奕地跟我打招呼。

 

孫:「昨天我幫兒子看喉嚨時,發現大臼齒上有個黑色點點,似乎是蛀牙。今天一大早,就特地來麻煩學長您了。」

 

我:「小浩,今天不用上課呀?」我摸摸小浩的頭。

 

小浩:「張伯伯,早就放暑假囉!我爸爸很緊張說我有蛀牙,一定要我現在來找張伯伯您呀。等等還要趕去上游泳課哩。」

 

我:「對耶,暑假了,張伯伯,已經沒有暑假很久了。那等下我們來檢查看看,蛀牙會不會嚴重。」

 

小浩:「張伯伯,我聽說蛀牙要把神經抽掉,好恐怖呀!可不可以不要抽神經呀?可不可以只要吃藥就好了嗎?」

 

我:「嘿嘿!當然有機會。不過條件非常嚴苛喔,等等我來看看有沒有機會以活髓處置囉!」

 

活髓處置?!」孫醫師以及小浩齊口同聲。

 

蛀牙的三種可能

 

通常我們確診是蛀牙後,不外乎三種可能侵犯牙髓、牙神經的狀況。

 

第一淺淺的蛀牙:

尚未侵犯內部的牙髓〈神經〉。也許可以使用一般的補牙或是嵌體,來恢復缺失部位。

 

第二中度深度的蛀牙:

尚未侵犯,但非常靠近內部的牙髓〈神經〉;經醫師評估後,可以考慮活髓處置。這才是重點,不是每一種蛀牙都可以活髓處置。

 

第三深度的蛀牙:

侵犯、感染內部的牙髓〈神經〉。此時,幾乎需要藉由根管治療,才有辦法移除感染源,盡力留住這一顆自然牙。若考慮活髓處置,則需要嚴苛的評估與篩選。

 

以上三種可能,重點是牙齒內部神經,受侵犯、感染的情形的評估,這是一種結果。至於造成牙齒內部神經,受侵犯、感染的原因呢

 

除了蛀牙之外,還有千奇百怪的原因,像是外傷、疲勞性牙裂牙周病牙根吸收…等。然而,上述提到的蛀牙,倒是臨床常見的疾病之一,也是我們在決定根管治療處置的治療計畫擬定的要素之一

 

 


什麼是活髓處置?

活髓處置,是在牙齒已經暴露於創傷、齲齒、或生理構造異常的牙齒上,用來保護和維持牙髓健康的一種方法。好讓這健康的牙齒有功能繼續在口內使用,

 

然而,年輕的恆牙還沒有發育成熟,所以,活髓處置對於年輕的恆牙,因上述原因造成牙髓暴露、或感染,特別有價值。

 

對於已經發育成熟的恆牙,難道就無法使用活髓處置?也不盡然,這需要醫師審慎評估,再擬定詳細治療計畫。

 

 


活髓治療的關鍵因素

病友的年齡,病友對於治療的配合度、接受程度。患齒之髓腔的大小,細菌入侵的有無與程度,所使用的生物相容性材料類型,最後的復形物的品質。

 

 


階段思考來看活髓治療

我在這一篇《隧道。活髓治療。我的體悟:灰度認知、黑白決策、動態調整》有提及:我們看待活髓治療,不單純是關心的成功與失敗,而是根管治療的階段處置中的最前段!

 

根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓相關治療〉、Phase II〈非手術性根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療手術性根管治療自體齒移植、蓄意再植…等〉概念;不同階段有其不同的任務。

 

 


 哪一類型的牙齒適合活髓處置呢?

經過初診評估的問診根管治療常用的10大檢查...等,病友的患齒為健康牙髓組織,或可逆性牙髓炎為主並配合其它相關的理學檢查以及影像檢查。

 

有研究指出,對於已經發育完成的恆牙,若術前沒有症狀的成功率有到 80%,然而術前有症狀的情況下成功率大約是 60%。而最近有研究顯示不可逆性牙髓炎,在合適的鑑別診斷與處置後,活髓治療也有相當不錯的預後。

 

 


活髓治療簡介

 

第一:覆髓術

這種方法是不移除牙髓,直接或間接以生物相容性的材料,覆蓋在清潔過的牙髓上面。但前提是牙髓狀態是屬於健康的。〈下圖〉

 

注意,這感染牙髓的清潔,無法光靠吃藥來去除感染源;醫師一定會用器械、沖洗藥水、藥物來盡量去除感染源。

 

雖然下圖是以尚未發育完成的恆牙為例子,若已經發育完成的恆牙,也可處置。

 

第二:活髓截斷術

移除部分受感染,以及有疑慮的牙髓組織,留存健康的牙髓組織,並以生物相容性的材料覆蓋。以利未發育成熟的恆齒繼續發育,牙根齒壁增厚即牙根尖關閉。〈下圖〉

 

注意,這感染牙髓的清潔,無法光靠吃藥來去除感染源;醫師一定會用器械、沖洗藥水、藥物來盡量去除感染源。

 

雖然下圖是以尚未發育完成的恆牙為例子,若已經發育完成的恆牙,也可處置。

 

第三:牙根尖生成術〈apexogenesis〉

針對年輕、牙根尖尚未閉合的恆牙,我們利用上述覆髓術活髓截斷術,來達到未發育成熟的恆齒繼續發育,牙根齒壁增厚即牙根尖關閉的目的。〈上兩圖〉

 

最近有一位超愛玩抖音的陳小妹,因為門牙外傷撞斷,採用此術式,兩年下來的結果非常良好。

 

 


活髓處置使用的材料

目前比較常被廣泛使用的生物相容性的材料有,三氧礦化物〈MTA〉生物相容性材料、Biodentine、矽酸鈣基底〈CSC〉生物相容性材料、或是氫氧化鈣類之生物相容性材料…等。

 

請大家不要誤解,不是用了先進的生物相容性的材料材料,活髓治療就一定會成功;而是提高成功的機率而已!

 

 


結語

時下的流行語,「微創」,我們也可把活髓處置歸類為一種微創精神,以最少侵入性處置達到盡可能保存牙齒的活性。

 

醫師在執行活髓處置時,慎選合適此項的處置的個案,成功率較可預期。當然,告知與同意定要與病友溝通完善。包括是否牙齒會變色牙齒的活性變化?未來可能的需要再次根管治療介入的機率與時機 …等。

 

但,還是老話一句,依照醫囑,自我維持良好口腔清潔。更重要的是回診,定期回診追蹤,才是良方。

 

以上資訊,並不能取代專業判斷,建議,診斷或治療。

 

 


問題一:活髓處置後,聽說根管會鈣化,這麼恐怖那我就不要活髓處置了?

1. 活髓處置核心目標

活髓處置,是在牙齒已經暴露於創傷、齲齒、或生理構造異常的牙齒上,用來保護和維持牙髓健康的一種方法。

 

目標:

a. 促進感染、或受傷的牙髓組織癒合。

 

b. 對於尚未發育完成的恆牙,希望讓牙齒繼續發育,牙根繼續生長、牙齒有正常的功能。

 

2. 活髓處置的結果

若能達到上述兩個目標,以及臨床上病人沒有症狀、感染、牙齒有功能可以用,我們都認為這結果是滿意的。但是,有部分會伴隨著根管鈣化的「現象」。

 

3. 鈣化根管只是個現象,不是惡魔

根管鈣化是個中性的名詞、現象,請不要帶著罪惡的眼光看它。

 

簡單來說,就是我們牙齒裡面的牙髓-牙本質系統〈也就是大家說的根管系統〉因為種種原因,讓這空間〈根管系統的管腔〉沉積硬的組織,越沉積會讓這個管狀空腔狹窄、或是硬的組織占滿整個間。這我們就叫「根管鈣化」。

 

以活髓處置來說,鈣化根管可以說是「可能」的現象,請不要把責任推給「活髓處置」。應該要想想,您是甚麼原因而需要活髓處置?

 

蛀牙嗎?外傷嗎?牙冠斷掉嗎?這些其實也是可能讓根管鈣化。甚至,年紀增長、咬合行為..等,都是根管鈣化的原因之一。

 

4. 面對根管鈣化的絕招

這絕招就是,不要讓牙髓生病。因為牙髓一旦生病,根管鈣化就會是個阻礙,就會是醫師在根管治療時必須克服的障礙。

 

您可做的最好的三個方法就是:定期回診、口腔確實清潔、小心適當使用牙齒。您若做不到的話,那就不要選擇活髓處置。

 

至於其它人為無法控制的部分,像是外傷的預後、疾病的某部分不可卻定因素,我們渺小的人類只能虛心面對、接受並再評估與處置。

 

 


**本人部分修改授權給:本人寫的牙髓病健康照護手冊民眾版**

 

參考資料

AAE Guide to Clinical Endodontics

 

推薦閱讀

抖音學貓叫與活髓治療的陳小妹。一個我的年輕老病人的牙根尖成形心路歷程。

 



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作者:張添皓牙髓專科醫師

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