最新更新日期 2018-08-19 by 張添皓醫師的牙髓診療室
『滄海一聲笑 滔滔兩岸潮』
『浮沉隨浪記今朝』
開場前，這首歌為此講座拉開序幕。彷彿給我們個明燈指引，今日得獎座札實的讓您「一聲笑」。
記得老鄧的部落格有一句名言是：病歷醫療而言，應該便是「documentation , documentation , documentation」
然而，紀錄的形式林林總總，病歷的記載更是相對客觀與重要。當然，還有其他形式的紀錄，包括同意書、聲音的紀錄。
這些紀錄若記的好、記的確實，這些也會成為執業生涯的助力，反之為阻力。
病歷記得好，滄海一聲笑
要怎麼寫出他人可閱讀、可解讀及不被誤解的病歷，是我們這些醫療人員極需重視的課題。然而，病歷中文化的議題近幾年一直被搬上檯面。
但我想說的是，在所有體制與配套尚未到位的時候，我們可以先審視與改進現在我們天天在做的病歷紀錄，是否需要調整。
對於病歷書寫與記載，有興趣的朋友可以參照老鄧的部落格《病例十戒》。我在這邊不是以學理、法理上來探討病歷到底的意義，以及病歷寫作的如何如如何；而是我們大家對於病歷的應有正確認知：Medical Record is the Witness that Never Die.
病歷增刪、空白、紀載
講座中，鄧正雄醫師提出：增刪、空白、紀載的三個層面。
其中，病史的定期更新要特別注意。也就是說，您的老病人，在初診的時候寫的病史紀錄也許已經是 10 年前的事了，隨時間一點一滴流逝，病人的病史也許也會隨時間而有所變化。
應記載的事項多如牛毛，應寫的重點可以參照老鄧的部落格《病例十戒》。
另一個要注意的是，同意書的使用與適應範圍。同意書也是保障雙方權益的其中一種資料，至於同意書如何處理以及是否有效，還是建議參考老鄧的部落格。
病歷，你不理它，濤浪濤盡的便是你的人生！
聲音的記錄也是個輔助
講座中，鄧正雄醫師提出：對於聲音的紀錄，就是「有錄安」。有敢錄、錄重點、安全錄，為三個指導原則，才容易平安下庄。
也許不同領域專家對於錄音的解讀出發點不一樣；個人的理解，這是這是比較即時性的紀錄，也是相當接近臨場感的資料。
以我這外行人的突發奇想，錄音也許不只是單方面的正反、優劣而已。也許法律上的詮釋有不同的差異，撇開法律層面〈因為我是法律外行，不敢僭越〉，以及缺點或負面影響來說，也許我們可以從其它角度思考。而不是一昧的害怕消極抵抗。
當然，現實層面牽涉太廣，像是健保制度下的醫療行為，文化差異，政策有別，司法機關的與時俱進的整合度 … 等等。太多因素可以探討，敝人才疏學淺，以下就個人一小角的觀點敘述。
或許不是像大家想的 – 錄音會降低信賴。而是社會優化及協作的方法之一。
竊以為 …
就像互聯網的時代來臨，隱私早就不隱私了，有心人士，總會有方法來衝破我們一道道的防護隱私的牆。我們也許可以多元化思維，除了要防堵這個缺憾之外，有沒有另一條路疏通方式來面對呢？
既然時代洪流無法阻擋，那我們也許可以再度進化，達爾文的進化論不是也說適者生存嗎？〈雖然有人質疑進化論的真偽，暫不討論。〉
就像錄音，你怎麼就這麼認定只有病人有在錄音呢？你怎麼認定周圍各種先進的科技設備，不會把雙方的聲音給收進去呢？連警察執行勤務的時候，都配戴記錄設備。
換個角度來說，也許應是雙方發言、處事都需要非常謹慎。或許可以減少雙方的非理性言語、行為霸凌；而醫護端在也會非常謹慎的態度，這樣說不定可以減少糾紛。
就像我們看診在面對每一位病人的時候，我們被教導的是，無論如何每一位病友每、每一次看診都把病人當作全新不知有無傳染方面的病史對待，即使詢問病史以及病史紀錄中，病人回答都沒有任何異樣；我們仍會保持高度懷疑的態度，並以符合規範的感染控制來面對。
一切保持懷疑的態度，你怎會麼知道是你錄、我錄、全都錄呢？
懷疑能把昨天的信仰摧毁，替明日的信仰開路。— 羅曼 ‧ 羅蘭
與時俱進，共同進化
當然，上述的種種必定會付出代價，至於這代價是否賭上整個社會成本又另當別論了。與時俱進，共同調整進化，自然有一條路可以走下去。
只不過，大環境改革的陣痛期的長短無法得知；陣痛期犧牲的有形與無形代價，必是你我共同承擔。
外求的方向，除了要在各層面、各領域，積極改善醫病環境之外；內求的方向，即為正視病歷記載與錄音記錄。
延伸閱讀
作者：張添皓 牙髓專科醫師
