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【根管治療筆記】Dr. Yoshi Terauchi 的分離器械講座心得。

最新更新日期 2018-03-14 by 張添皓醫師的牙髓診療室

 

根管治療的易筋經

 Remove infection and saving vital pulp.

Prevent reinfection and tooth fracture.

這兩句話,道盡了現代根管治療的核心思想,也就是 Dr. Yoshi Terauchi 講座最重要的兩句話!其它部分都是由這兩句話延伸出來各種各樣的,在我認知裡就是「招」。

今日兩大主題,第一就是重新治療,第二即為分離器械的處置。以下,是我的小小心得解讀以及筆記,若有與 Dr. Yoshi Terauchi 相違背的地方,請以 Dr. T. 為主。

 

根管重新治療

 

診斷最重要

一位病友來診求助我們,絕大部分是因為疼痛而不舒服才來找我們。所以對於牙髓-牙本質複合體的神經分布〈A-β、C fiber〉以及受損之表現,介紹一遍。

另外,提醒我們的是,並非所有牙齒疼痛的來源,一定都來自牙齒,也有一些非齒源性的疼痛需要放在心上。

重點是,根管治療後的牙齒「理論上」不會痛;但會造成疼痛的有可是某些原因刺激 PDL 的 A-δ 而傳導的疼痛。這些原因包括,物理性、化學性、以及細菌感染造成的。除了一些必要的檢查檢驗之外,Dr. Yoshi Terauchi  還強調 CBCT 在此的優點以及缺點。

對於根管重新治療,我們需要面對的還是聚焦於移除感染源。

 

GP 與 MTA 的戰爭

GP 是大部分根管再治療需要被移除的部分,也是造成根管內感染的因子之一,除了 GP 不會與 dentin 鍵結之外,另一個大缺點是會收縮〈一般的 sealer 或多或少也會收縮〉,而導致gap產生,sealing效果大打折扣。

所以,Dr. Yoshi Terauchi 表示,他的根管再治療 case 幾乎都以 MTA 作為最後封填的材料;因為 MTA 目前所有的性質幾乎是壓倒性的勝過其它封填材料。

 

一條龍的完美封填才是王道

他有提到,coronal third 因為 dentinal tubule 管徑相對大,所以細菌很容易浸潤到這些 tubule 裡面而造成感染。

然而, apical third 的 dentinal tubule 管徑相對小,細菌相對不容易侵入 tubule 裡面;反而是 apical third 的 canal wall 會面臨的是 biofilm 造成的感染。

面臨這些感染,首先要重視的是 sealing ,因為要有最好且可預測的根管治療之成功,取決於優良的根管治療以及封填〈MTA 為再治療封填之首選〉,優良的冠部復形。當這兩者充分且必要有完全符合標準,才有好的根管治療成功率可言。

因此,即使我們根管治療或再治療做的再怎麼完美,對於那些經評估需要牙套或嵌體贗復的case 而種種原因沒有做的話,一切都是枉然的。

 

分離器械不是夢魘

說到分離器械,永遠是根管治療所面臨的最大壓力之一。包括人為、非人為變數交雜著。但,遇到問題我們要想辦法解決,回歸到最原始,也就是「感染」的核心思想。

試問自己,分離器械會影響我們處理感染的問題嗎?若答案是的話,這分離器械勢必就是需要被處置的。

處理分離器械,Dr. Yoshi Terauchi 分為以下四個主題敘述。

 

主題一: Preparation

做任何事,都需要有所準備,像是基本的武器、器械;像是超音波器械、T桑自行研發的分離器械組、合適的口鏡、CBCT。Dr. T 非常強調 CBCT 在此的重要性。

除了硬體之外,我們的心智、相對應的知識也需要事先準備好。Dr. T 非常建議身體或心靈疲累的時候,就應該停止這一回合的處置,等待充電完下次再繼續。

 

主題二:Prevention

預防分離器械比發生後再想辦法處理更重要;對於器械的 cyclic or torsional fatigue 要非常清楚。如此才可防範未然。

 

主題三:Treatment Plan

對於治療計畫擬定,我們都知道,以全人的角度來聽病人擬定治療計畫。除此之外,Dr. T. 對於分離器械部分,更加強調 CBCT 在此的重要性,當然 CBCT 也有做不到的地方,我們可截取所常避其所短。

第一:CBCT 可提供相當多的 lesion 的資訊,像是大小、位置、與牙齒的關係…等。

第二:CBCT 可以相當準確測量分離器械的長度、位置、根管彎曲程度,這對採取哪一種移除分離器械方式頗重要的。

第三:CBCT 可以的到根管 inner wall 的重要訊息。因為,Dr. T. 的處理分離器械方法,以根管 inner wall 為決勝戰場。

第四:CBCT 可藉由橫斷面來評估,根管的壁的厚度,來小心處理 danger zone 部分。

第五:CBCT 也可顯示出,部分的 VRFs 或 perforation。

 

主題四:Concepts

此時開始介紹,「招」的部分,分離器械處置,包含物理性、化學性、手術等處置方式。這次,Dr. T. 著重在物理性方式處置為主。

 

兩個黃金數字

4.5 mm 以及 30度, 此為分離器械長度於 CBCT 上的測量。這可取決用什麼方式順序處理,超音波的的使用以及 Dr. T. 自器械組的配合。

 

看的到很重要

對於分離器械,首要工作是我們要在顯微鏡下「看的到」。如何看的到,就是做好分離器械之上的 preflare 工作,當然還是需要非常注意齒質的結構,不能無止境的擴大,而是要做到剛剛好。

這邊的看的到,不單單指的是在顯微鏡下看的到;而有些彎曲度非常大的根管,即使在 preflare 後,仍然無法在顯微鏡下看的到,這時候就需要使用到 X 光影像輔助了。

 

超音波的使用

使用超音波的時候,要小心不要把分離器械推出去了。以及要特別注意過熱的問題,因為過熱會傷及 PDL,所以 Dr. T. 建議用間歇式的使用以及適度的用 liquid 降溫。

另外一個重點是,超音波的 tip 使用前都要 sharpening,目的除了使之尖銳有良好的切削力之外,以及維持非常細薄的 tip, 好讓分離器械在根管內有足夠空間可以「跳」出來。

要避免在使用超音波的時候,再一次把分離器械震分成更碎片,維持分離器械另一面〈outer wall〉的存在很重要,應該是減少共振發生而再次斷裂。

 

總結

1. 準備好很重要,包括心態、知識以及武器。

2. CBCT 對於在治療以及分離器械處置,扮演重要地位。

3. MTA 是較優的 obturation材料。Dr. T 有 9 成以上的 case ,都用 MTA obturation

4. 要有好的可預測根管治療成功,除了本身的根管治療封填要好之外,必須要有非常好的冠部贗復。兩者加乘,才會有好結果。

5. 分離器械原則是 4.5 mm 以及 30度 為重點,而 inner wall 是戰場。

We Make Money By Saving tooth.  
– Dr.Yoshi Terauchi

 

下圖為高清圖

 

延伸閱讀

Dr. Yoshi Terauchi FaceBook

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作者:張添皓  牙髓專科醫師

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