最新更新日期 2018-03-14 by 張添皓醫師的牙髓診療室
根管治療的易筋經
Remove infection and saving vital pulp.
Prevent reinfection and tooth fracture.
這兩句話，道盡了現代根管治療的核心思想，也就是 Dr. Yoshi Terauchi 講座最重要的兩句話！其它部分都是由這兩句話延伸出來各種各樣的，在我認知裡就是「招」。
今日兩大主題，第一就是重新治療，第二即為分離器械的處置。以下，是我的小小心得解讀以及筆記，若有與 Dr. Yoshi Terauchi 相違背的地方，請以 Dr. T. 為主。
根管重新治療
診斷最重要
一位病友來診求助我們，絕大部分是因為疼痛而不舒服才來找我們。所以對於牙髓-牙本質複合體的神經分布〈A-β、C fiber〉以及受損之表現，介紹一遍。
另外，提醒我們的是，並非所有牙齒疼痛的來源，一定都來自牙齒，也有一些非齒源性的疼痛需要放在心上。
重點是，根管治療後的牙齒「理論上」不會痛；但會造成疼痛的有可是某些原因刺激 PDL 的 A-δ 而傳導的疼痛。這些原因包括，物理性、化學性、以及細菌感染造成的。除了一些必要的檢查檢驗之外，Dr. Yoshi Terauchi 還強調 CBCT 在此的優點以及缺點。
對於根管重新治療，我們需要面對的還是聚焦於移除感染源。
GP 與 MTA 的戰爭
GP 是大部分根管再治療需要被移除的部分，也是造成根管內感染的因子之一，除了 GP 不會與 dentin 鍵結之外，另一個大缺點是會收縮〈一般的 sealer 或多或少也會收縮〉，而導致gap產生，sealing效果大打折扣。
所以，Dr. Yoshi Terauchi 表示，他的根管再治療 case 幾乎都以 MTA 作為最後封填的材料；因為 MTA 目前所有的性質幾乎是壓倒性的勝過其它封填材料。
一條龍的完美封填才是王道
他有提到，coronal third 因為 dentinal tubule 管徑相對大，所以細菌很容易浸潤到這些 tubule 裡面而造成感染。
然而， apical third 的 dentinal tubule 管徑相對小，細菌相對不容易侵入 tubule 裡面；反而是 apical third 的 canal wall 會面臨的是 biofilm 造成的感染。
面臨這些感染，首先要重視的是 sealing ，因為要有最好且可預測的根管治療之成功，取決於優良的根管治療以及封填〈MTA 為再治療封填之首選〉，優良的冠部復形。當這兩者充分且必要有完全符合標準，才有好的根管治療成功率可言。
因此，即使我們根管治療或再治療做的再怎麼完美，對於那些經評估需要牙套或嵌體贗復的case 而種種原因沒有做的話，一切都是枉然的。
分離器械不是夢魘
說到分離器械，永遠是根管治療所面臨的最大壓力之一。包括人為、非人為變數交雜著。但，遇到問題我們要想辦法解決，回歸到最原始，也就是「感染」的核心思想。
試問自己，分離器械會影響我們處理感染的問題嗎？若答案是的話，這分離器械勢必就是需要被處置的。
處理分離器械，Dr. Yoshi Terauchi 分為以下四個主題敘述。
主題一： Preparation
做任何事，都需要有所準備，像是基本的武器、器械；像是超音波器械、T桑自行研發的分離器械組、合適的口鏡、CBCT。Dr. T 非常強調 CBCT 在此的重要性。
除了硬體之外，我們的心智、相對應的知識也需要事先準備好。Dr. T 非常建議身體或心靈疲累的時候，就應該停止這一回合的處置，等待充電完下次再繼續。
主題二：Prevention
預防分離器械比發生後再想辦法處理更重要；對於器械的 cyclic or torsional fatigue 要非常清楚。如此才可防範未然。
主題三：Treatment Plan
對於治療計畫擬定，我們都知道，以全人的角度來聽病人擬定治療計畫。除此之外，Dr. T. 對於分離器械部分，更加強調 CBCT 在此的重要性，當然 CBCT 也有做不到的地方，我們可截取所常避其所短。
第一：CBCT 可提供相當多的 lesion 的資訊，像是大小、位置、與牙齒的關係…等。
第二：CBCT 可以相當準確測量分離器械的長度、位置、根管彎曲程度，這對採取哪一種移除分離器械方式頗重要的。
第三：CBCT 可以的到根管 inner wall 的重要訊息。因為，Dr. T. 的處理分離器械方法，以根管 inner wall 為決勝戰場。
第四：CBCT 可藉由橫斷面來評估，根管的壁的厚度，來小心處理 danger zone 部分。
第五：CBCT 也可顯示出，部分的 VRFs 或 perforation。
主題四：Concepts
此時開始介紹，「招」的部分，分離器械處置，包含物理性、化學性、手術等處置方式。這次，Dr. T. 著重在物理性方式處置為主。
兩個黃金數字
4.5 mm 以及 30度， 此為分離器械長度於 CBCT 上的測量。這可取決用什麼方式順序處理，超音波的的使用以及 Dr. T. 自器械組的配合。
看的到很重要
對於分離器械，首要工作是我們要在顯微鏡下「看的到」。如何看的到，就是做好分離器械之上的 preflare 工作，當然還是需要非常注意齒質的結構，不能無止境的擴大，而是要做到剛剛好。
這邊的看的到，不單單指的是在顯微鏡下看的到；而有些彎曲度非常大的根管，即使在 preflare 後，仍然無法在顯微鏡下看的到，這時候就需要使用到 X 光影像輔助了。
超音波的使用
使用超音波的時候，要小心不要把分離器械推出去了。以及要特別注意過熱的問題，因為過熱會傷及 PDL，所以 Dr. T. 建議用間歇式的使用以及適度的用 liquid 降溫。
另外一個重點是，超音波的 tip 使用前都要 sharpening，目的除了使之尖銳有良好的切削力之外，以及維持非常細薄的 tip， 好讓分離器械在根管內有足夠空間可以「跳」出來。
要避免在使用超音波的時候，再一次把分離器械震分成更碎片，維持分離器械另一面〈outer wall〉的存在很重要，應該是減少共振發生而再次斷裂。
總結
1. 準備好很重要，包括心態、知識以及武器。
2. CBCT 對於在治療以及分離器械處置，扮演重要地位。
3. MTA 是較優的 obturation材料。Dr. T 有 9 成以上的 case ，都用 MTA obturation
4. 要有好的可預測根管治療成功，除了本身的根管治療封填要好之外，必須要有非常好的冠部贗復。兩者加乘，才會有好結果。
5. 分離器械原則是 4.5 mm 以及 30度 為重點，而 inner wall 是戰場。
We Make Money By Saving tooth.
– Dr.Yoshi Terauchi
下圖為高清圖
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作者：張添皓 牙髓專科醫師
