最新更新日期 2022-08-12 by 張添皓醫師的牙髓診療室
新抗生素指南：真的有什麼新奇的嗎？
正如我直接從網站上翻譯過來的這個小標題，抗生素在根管治療上的使用，難道有新的指引嗎？
就在前幾天，美國牙髓病學〈AAE, American Association of Endodontics〉的公報中發布了一篇新的文章；這篇是關於根管治療抗生素的使用準則。「New Antibiotic Guidelines: Is There Anything Truly Novel?」
AAE 這一篇公報中，主要是針對 AAE 之前在 2017年9月發布的「關於在牙髓病中使用全身性抗生素的指南」，並配合參考了 2019年11月以及12月的美國牙科協會 JADA發表的文章。
因此，AAE 對於我們日常在根管治療中的抗生素使用原則提出一些建議。
先說 AAE 公報的五點重要補充和擴展先前準則：
以下五點，非常感謝鄭陳陽醫師的翻譯；我稍稍做一修改調整。
1. 有系統性疾病造成免疫力低下、以及有全身性感染症狀的 AAA〈acute apical abscess〉 病人。
或是LAAA〈localized acute apical abscess〉 的病人，因某些原因選擇轉診時，但短時間內無法開始根管治療而，也建議開立抗生素。
2.抗生素的第一線用藥仍為Beta-lactam類的抗生素，最常用的依舊為 amoxicillin 500mg Q8H，3~7 days。
針對頑固型感染可加開 metronidazole 500mg Q8H。
3. 若病患反映有 penicillin 過敏，必須確認是否為「真過敏」。
過去因為服用 penicillin 類藥物而曾有過敏性休克、血管性水腫或是蕁麻疹才算是「真過敏」；若沒有，則替代用藥首選為 cephalexin 500mg Q6H，3~7 days。
4. 若病患為 penicillin「真過敏」，首選替代用藥不再是 clindamycin 而改為 azithromycin（第一天以 500mg loading dose + 另外 250mg 多吃四天以）。
除非病患也不能吃 azithromycin 才會選擇 clidamycin。
註：clindamycin 已被美國食品藥物管理局列為造成 clostridioides difficile（困難梭狀桿菌）伺機性感染的高風險用藥，嚴重時可能造成偽膜性大腸炎危及性命。
5. 所有服用抗生素的病患，只要開始進行治療且症狀有改善（至少三天），則可以立即停藥，不需要吃完整個療程。
除了五點的補充和擴展先前準則外，AAE 這一篇公報還提到以下兩個原則。
兩個原則
原則一：
牙科治療越快越好，或適度的將病人轉診至專科醫師那邊處理；這是必要的原則。
我的意見 1
只要疾病，當然越早介入越好；但礙於國情，似乎台灣的牙科約診是有一定的等候期。
最好的解決方式，就是定期回診，一發現小問題就開始介入；不要以為小問題還好、不痛、沒腫、沒長膿包，就以為醫師在嚇唬您，拒絕治療；等出大問題的時候，往往結果就不會如您所願了。
以下幾個病人常拒絕的情況，是我日常遇到的：
1. 牙髓壞死一定會長膿包嗎？我不會痛、沒感覺啊！要抽神經根管治療嗎？
2. 牙髓壞死一定要抽神經嗎？可以不根管治療嗎？你們醫生都愛抽神經！
我的意見 2
適度的將病人轉診至專科醫師，是三贏的。請看以下這一篇：
抽神經要轉診？為什麼這麼麻煩！牙痛長膿包，那就根管治療不就好了嗎？還把我轉診到牙髓病專科醫師那邊呀
原則二：
對於免疫功能正常的牙髓炎病人，或有 SPA〈symptomatic apical periodontitis〉、LAAA〈localized acute apical abscess〉牙髓壞死的病人；這些病人要是沒有淋巴結腫大、發燒、全身不適、或筋膜間隙受影響的證據，就不用局部使用抗生素。
我的意見
對於抗生素在根管治療中的使用原則，我還是維持一貫的意見。對於根管〈牙髓〉疾病來說，因為疾病本身的致病、與人體自身修復機制來說，極少情況是需要用到抗生素來輔助。
詳細文章推薦以下兩篇閱讀：
1. 根管治療〈抽神經〉要吃消炎藥嗎？消炎藥是止痛藥還是抗生素呢？
就看這一張：根管治療，口服抗生素指引更新
參考資料
1. New Antibiotic Guidelines: Is There Anything Truly Novel?
3. The antibiotic course has had its day.〈哈佛大學，林佳賢主任推薦閱讀這一篇〉
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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