聽過顎骨壞死嗎?您有使用治療骨鬆的藥物嗎?看牙齒前務必跟醫師說。從12個問題淺談藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

骨質疏鬆在高齡化社會的今時,慢慢地被重視。不僅停經後的婦女,男性再隨著年紀增長,也有可能在骨頭上留下歲月的印記。

 

科技進步,近幾十年發展出很多治療骨質疏鬆的藥物,但陸續也發現了這些藥物的其它方面作用,譬如藥物有關之顎骨壞死 。此外,除了治療骨質疏鬆的部分藥物之外,某部分治療癌症骨轉移的藥物也有類似的藥物有關之顎骨壞死 。

 

因為藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 這包含的主題、相關的科別非常廣泛;本篇嘗試著從一個臨床一般牙科醫師出發點,提供有使用這些藥物的患者,一些資訊。

 

主要目的是,建議您有使用骨鬆的藥物,無論是吃的、注射的藥物;務必在看牙前跟您的牙科醫師說清楚喔?

 

這一篇的內容,不是想造成您的恐慌,而是希望您能夠與醫師、牙醫師良好的溝通與配合;以及在使用藥物的您,在能力可及下,預防並減少這個風險。

 

先說結論:身為病人您能做的

1.告知醫生您適用哪類型的藥物?什麼原因使用?已經用多久?多久使用一次?

 

2.使用藥物前的預防,就是先去把口腔內該治療或該拔牙的妥善處理,並訓練良好的口腔清潔。

 

3.已經使用藥物中,口腔清潔維持、定期回診、以及任何的牙科治療前、拔牙、植牙、牙科手術、一般牙科處置前,務必跟醫師說明您服用的藥物相關資訊。

 

4.請勿亂停藥,有任何疑慮請與開藥的醫師、以及牙科醫師們討論。衡量用藥的幫助〈治療骨質疏鬆、治療癌症骨轉移〉,以及用藥的風險,對於您來說孰輕孰重?

 

本篇閱讀小建議:

●時間不夠的牙科病人,直接看上述的四點結論;或是直接跳到最後,「問十二:結論」,使用那張問卷檢視自己,以及在看診時,與您的牙醫師說喔。

 

●若有時間的牙科病人,您可以依照以下十二個問題一一的閱讀下去。

 

●重要提醒:本篇有 7000 多個字,請一次看完不太可能;請收藏、轉發給親友,需要的時候再拿出來看一看,即可。

 

本篇大綱:淺談藥物有關之顎骨壞死,病人最常問的12個問題
問一:骨壞死是什麼?
問二:顎骨壞死 ONJ 是什麼
問三:顎骨壞死會怎樣嗎?以及可能會有的症狀?
問四:藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 是什麼?
問五:哪些藥物我們必須要留意的?
問六:使用上述這些藥物,在拔牙、植牙、牙科手術就一定會造成藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 嗎?
問七:可能相關的風險,但不是絕對的!
問八:醫療大原則,以及若發生了怎麼辦?
問九:病人有沒有可以自我預防的方法?
問十:禁忌!禁忌!
問十一:我們需要這麼害怕嗎?
問十二:可以給個簡單結論嗎?

 

問一:骨壞死是什麼?

簡單來說可能有兩大主因,其一,就是我們的骨頭,缺乏血液供應了,就壞死了。其二,就是骨細胞的新陳代謝受干擾。

 

而接下來介紹的藥物有關之顎骨壞死,以後者成因有較大的可能為主:骨細胞的新陳代謝受干擾而有骨壞死的現象。

 

舉例來說,就像是一顆台灣欒樹,要是水分無法供應,樹木也會枯死一樣。或是,一直沒有新生成的枝枒來代替,本來就會依因生命邁向死亡的枯樹。

 

問二:顎骨壞死 ONJ 是什麼

簡單來說,就是我們的下顎骨、或上顎骨的骨頭壞死〈ONJ – osteonecrosis of the jaw 〉;通常表現為疼痛和流膿,並非每一位病人都有症狀、有時候卻沒有症狀

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

 

發生顎骨壞死兩大原因:

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

1. 自然發生:

沒錯!您沒看錯。有研究顯示,即便我們不做任何事情、沒有使用任何藥物、也沒有牙科相關手術下,大約有 零到千分之一、或千分之二  的機會會自然地發生上下顎骨壞死的現象。

 

舉上述例子來說,就像是一顆台灣欒樹,即使沒有天災人禍,隨著自然生命過程、或是遭到蠹蟲侵犯,樹木也會枯死一樣,只不過機會真的很低。

 

2. 拔牙、牙科手術:

一般身體健康沒什麼相關系統性疾病的人,在沒有接受任何放射線治療、或是等下說的藥物情況下,也都有機會在拔牙、牙科手術後產生顎骨壞死。

 

只不過對於一般身體健康沒什麼相關系統性疾病的人來說,機率很低、非常低,不用過分擔心;就跟一般牙科手術的其他風險一樣,就是一個風險。

 

舉上述例子來說,一顆行道樹台灣欒樹,枝葉很茂盛,阻礙了行車視線。路段養護單位會派人定期修剪樹枝,大多數樹木修剪完也不會怎麼樣,隔年春天又繼續發枝枒、繼續生長。但也是有少部分健康的樹木,在修剪完畢後,卻枯死了,只不過機會真的很低。這修剪樹木,就好比我們的拔牙、牙科手術類似。

 

問三:顎骨壞死會怎樣嗎?以及可能會有的症狀?

顎骨壞死〈ONJ – osteonecrosis of the jaw 〉,並非每一位病人都有症狀、有時候卻沒有症狀

 

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

 

但是,顎骨壞死,若開始有症狀的話,您可能會有以下的情況:

 

●不明原因齒槽骨疼痛、嘴唇麻的感覺、非齒源性疼痛、不明原因牙齒搖動、牙根尖廔管、長膿包。另外,口腔內的傷口有可能反覆化膿、傷口一直不會癒合。

 

●慢慢的可能在口內會出現暴露的壞死骨頭,不一定有症狀、也不一定有感染。

 

●越來越嚴重的是,可能這些暴露在口腔的骨頭開始出現感染、口鼻相通、病理性骨折、或與口腔外有相通的廔管。

 

要注意的是:

●有症狀的顎骨壞死,除了會影響一個人的生活品質之外;很嚴重的話可能會危及生命。

 

●注意的是,因為上述情況與我們常見的一般牙科相關症狀頗類似,不一定都是骨壞死;千萬不要倒果為因,全自己嚇自己,認為有上述症狀的都是骨壞死。重點是及早就醫,讓醫師鑑別診斷、勿信偏方。

 

問四:藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 是什麼?

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

 

那什麼是藥物有關之顎骨壞死呢?

 

還記得剛才提及的骨壞死,簡單來說可能有兩大主因嗎:其一,就是我們的骨頭,缺乏血液供應了,就壞死了。其二,就是骨細胞的新陳代謝受干擾。而藥物有關之顎骨壞死,以後者成因為主:骨細胞的新陳代謝受干擾而有骨壞死的現象。

 

我們可以參考 ADA 的說明:這藥物是指美國食品和藥物管理局 FDA 批准用於骨質疏鬆症眾多藥物中其中的兩類抗吸收藥物〈雙磷酸鹽類、或 denosumab…等〉。

 

而使用這類藥物,有相關的顎骨的壞死的現象,被稱為『與藥物相關的顎骨壞死  MRONJ – Medication-related osteonecrosis of the jaw』。而顎骨壞死在病人身上的表現,就像上一個主題說的一些可能表現、或症狀。

 

但要注意的是,骨質疏鬆症使用的藥物、以及癌症的骨轉移的藥物有非常多種,請不要誤解「所有的藥物都會與藥物相關的顎骨壞死有關」。

 

以下提到的,只不過是骨質疏鬆症眾多藥物中,其中的兩類抗吸收藥物、以及某些使用在癌症的骨轉移的藥物也有類似情形。

注意:藥物相關的顎骨壞死 + 感染 = 這才是我們整篇藥物相關的顎骨壞死的著眼點。

●顎骨壞死可以是安靜沒有症狀的,終其一生可能不會被發現,也可能不會不舒服。

 

●而會造成疑慮的是,這顎骨壞死的病灶種種原因感染了,〈這感染現象的骨頭發炎了我們稱為骨髓炎〉;而急性骨髓炎,才是接下來的介紹的藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 發病有症狀的開始。

 

●也就是說,藥物相關的顎骨壞死 + 感染 ;因感染而現出的症狀 , 這才是我們整篇藥物相關的顎骨壞死 MRONJ 的著眼點。

 

●但並非所有的藥物有關之顎骨壞死一定會有上述的感染發生、以及一些症狀,您有可能有藥物有關之顎骨壞死而沒有骨頭染的症狀,也沒有上述症狀。

 

問五:哪些藥物我們必須要留意的?

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

 

接下來列出參考文獻提供的藥品英文名字;不過,藥物的種類型式,會隨著日新月異而更加多元。您若有使用下面類型的藥物,在看牙齒的時候,務必要跟您的牙科醫師詳盡說明喔!

Bisphosphonates

– Osteoporosis

Fosamax® -oral

Fosamax plus D® -oral

Binosto® -oral

Boniva® -oral, IV
Actonel® -oral

Atelvia® -oral

Reclast® -IV

Aclasta® -IV

Bisphosphonates

– Bone metastases

Zometa® -IV

Aredia® -IV

RANKL inhibitor (denosumab)

– Osteoporosis

Prolia® -SC
RANKL inhibitor (denosumab)

– Bone metastases

Xgeva® -SC
註:oral,口服。IV:靜脈注射。SC:皮下注射

 

●上述表格,都是都是英文商品名子,有些在台灣沒有上市。在去年 106 年 9 月參加了我的老師,台大李正喆醫師在一場雙磷酸鹽類藥品之風險與實務探討中的演講,我的筆記有紀載到,老師有提及以下幾種台灣常見的藥品:

雙磷酸鹽藥物

-用於骨質疏鬆

福善美、骨維壯、骨力強、善骨實、可骨華、克骨鬆、安保健骨、摩適美、骨美實、安骨質、杏節挺錠…等。
雙磷酸鹽藥物

-用於癌症骨轉移

卓骨祂、佐骨實、抑骨弛、卓固尼、抑骨凍、安骨本、羅立骨、雷狄亞…等。
註:以上藥品最主要,是用來治療骨質疏鬆、以及癌症骨轉移,只不過是對於藥物相關顎骨的壞死有些風險。千萬不要,因為這些藥物有相關顎骨的壞死的風險,而把這些藥物汙名化;請好好跟您的醫師討論。

 

●另外,在治療骨質疏鬆症的新藥 - Denosumab 也指出,這類藥物亦可能會增加顎骨壞死、非典型骨折及延遲骨折癒合等風險。於是我查了 美國牙醫學會 ADA 、與 美國口腔顎面外科學會 AAOMS 聲明資料關於 RANKL inhibitor (denosumab) 的藥物如下:

RANKL inhibitor (denosumab)

– Osteoporosis

保骼麗
RANKL inhibitor (denosumab)

– Bone metastases

癌骨瓦

 

問六:使用上述這些藥物,在拔牙、植牙、牙科手術就一定會造成藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 嗎?

這是大大的誤解,以及胡亂下結論。因為醫學上沒有所謂「一定」如何如何?而講的是機率、風險、可能性。接下來,舉幾個資訊提供您參考;但因為每個地區〈美洲、歐洲、台灣…等〉的研究團隊發表的數字多有出入。

 

●口服雙磷酸鹽類藥物,沒任何牙科處置,自然發生顎骨壞死的機率約為 0.04%-0.2%

 

●口服雙磷酸鹽類藥物,若有拔牙的話,發生顎骨壞死的機率約為 0.02%-0.5%。

 

●靜脈內注射雙磷酸鹽類藥物,沒任何牙科處置,自然發生顎骨壞死的 3 年內的機率約為 0.5%-2.0%。

 

●靜脈內注射雙磷酸鹽類藥物,若有拔牙、牙科手術的話,發生顎骨壞死的臨床機率約 14.8%

 

以上數字都太粗略,只是給您個大概做參考。機率這件事,有太多面向了,我們不能夠一概而論。比如說:病人使用藥物的形式、劑量、使用時間、病人年紀、身體其它系統疾病、口腔清潔、口腔內整體狀況、哪類型的牙科處置…等等,有太多太多的變數。

 

這邊提及目的是,讓您知道這些可能性,而不要忽視藥物有關之顎骨壞死,瞭解您使用的藥物,一定要跟您的醫師們說。

 

問七:可能相關的風險,但不是絕對的!

根據美國牙醫學會 ADA 指出,雖然無法確定哪些病患使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物時,傾向發生藥物有關之顎骨壞死,或是哪些病患不容易發生藥物有關之顎骨壞死,但研究表明以下是風險因素:

 

●年紀超過 65 歲以上

●糖尿病

●抽菸

●比較惡性疾病:多發性骨髓瘤、乳癌、攝護腺癌、肺癌…等。

●化學治療、類固醇治療、抗血管新生療法。

●口腔清潔、衛生不好。

●牙周相關疾病

●不合的活動假牙、不合的全口假牙、不合的贋復物。

●牙科方面手術,包含拔牙

 

還是老話一句,上述都只是風險因子而已;絕對不是說當您有使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物時,在上述這些情況,使用就一定會藥物有關之顎骨壞死。

 

問八:醫療大原則,以及若發生了怎麼辦?

●若發生了藥物有關之顎骨壞死 MRONJ ,目前最主要的還是以感染症的處置為主,其它方面醫療介入為輔助。

 

●醫療大原則:維持軟組織的包覆,漸少或避免感染的發生。所以在特殊情況下口腔的手術,醫師會盡所能的完整關閉傷口,減少並降低感染發生的可能性。

 

●醫師可能會建議您:使用 0.12% 氯己定抗菌漱口水抗生素止痛藥物、清創手術、或是截骨手術。

 

●無論您有無使用上述藥物,當您自己有發現剛才提及的顎骨壞死的表現、症狀的時候,請立即就醫;包括開藥給您的醫師、口腔顎面外科醫師…等專家們。

 

●最重要的還是依照醫師的囑咐、處置、回診;請勿相信偏方,自我醫療。

 

問九:病人有沒有可以自我預防的方法?

美國牙醫學會 ADA 的建議:妥善的口腔健康計劃〈包括良好的口腔衛生習慣、和定期牙科回診與照護〉,可能是降低這些患者發生藥物有關之顎骨壞死風險的最佳方法。

 

接下來這些大原則,最重要的目的就是敦促病人方面,自己把感染的可能性降至最低。

 

1. 使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物前:

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

 

● 務必先找牙科醫師,與您的醫師說明即將使用藥物

醫師經過鑑別診斷後可能會建議把那些狀況不好、無法修復、甚至未來預後不好的牙齒先拔除;或鑑別診斷後,醫師可能會建議在使用藥物前,先完成一些口腔內目前必要的手術。

 

● 學習、且學會口腔衛生自我照護

在使用藥物前,您可以確實徹底地學會與執行,口腔與牙齒清潔、工具使用。

 

關於口腔清潔以下幾篇文章都有介紹:

口臭超尷尬,健康拉警報!口臭怎麼辦?是火氣大嗎
牙齒敏感:吃冰塊牙酸酸 | 你不可不知的三項密技!
電動牙刷真的刷得比較乾淨嗎?破解您電動牙刷的迷思!
漱口水有分一般或藥用的漱口水您知道嗎?漱口油有效嗎?酒精會致癌嗎?
牙齒美白,診間、居家、冷光美白搞得我好亂呀!牙醫師跟說牙齒美白面面觀

 

養成定期牙科回診,這是絕對必要。

 

2. 已經正在使用、或曾經使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

 

牙科的定期回診

除了檢查有無「新發生」的牙齒、口腔的問題之外;重要的是定期讓醫師確認您的口腔清潔維持的狀況,若那些需要加強的部分,醫師會不斷的提醒您。剩下的還是要靠自己,努力不鬆懈地維持口腔清潔。

 

 及早發現並處置「新發生」的牙齒、口腔的問題

若有新的蛀牙、新發生的牙髓根管疾病、牙周病…等,請依照醫師的建議處置。在任何的牙科處置前〈拔牙、植牙、牙科手術、一般牙科治療〉,務必詢問開藥給您的相關醫師,也務必要告知您牙科醫師;並遵照醫師們多方建議處置方式。

 

自我的口腔清潔、症狀、生活習慣注意

口腔清潔原則,如上述。

 

每天用鏡子檢查口腔牙齦,若出現牙齦疼痛、腫脹、化膿、唇或顏面麻木感、牙齒鬆動或脫落、齒槽骨暴露、牙齒傷
口無法癒合等症狀時,應告知您的醫師或牙醫師。

 

盡量避免過度刺激、粗糙、容易造成口腔黏膜受傷的飲食。例如:避免飲食燙傷、避免尖銳食物〈蝦、蟹、魚刺…等〉造成口腔傷口、避免過度使用酒精類〈含酒精漱口水、飲酒…等〉、避免來路不明的放入口腔的保養品。

 

問十:禁忌!禁忌!

1. 自我隨便停藥、或拒絕依照醫囑服用藥物

也許有些病人,害怕上述這些風險,而自行停藥、甚至不依照醫師建議服用藥物。因為,我們人性對於被提出來的名詞,會放大它的心理效應。

 

2. 但您需要衡量以下的情況:

●根據衛服部國民健康署的骨質疏鬆宣導中指出:

骨質疏鬆症是一種沈默的疾病,大多沒有明顯的症狀,有些中高齡患者,可能只有出現身高變矮、駝背的外觀變化。

 

這些患者平常不會覺察到它的存在,大多不以為意,但是只要一個輕微跌倒,或是突然過猛外力,如彎腰搬運物品,就可能造成骨折。骨折後引發嚴重的疼痛、無法行動、可能長期殘疾,影響健康生活品質,甚至死亡。

 

●您需仔細衡量的是:當醫師建議您應使用骨質疏鬆症的抗吸收藥物,但您有很多原因不想使用,而最後造成的結果;與使用藥物的相關骨壞死,比較起來,孰輕孰重?

 

問十一:我們需要這麼害怕嗎?

回歸使用藥物的原本原因,不就是為了要治療骨質疏鬆、癌症…等嗎?了解這風險後,盡力做好預防措施,減少感染的機會,即便發生了也要面對它、處理它。而不是逃避、甚至怨天尤人、後悔使用藥物。

 

舉個交通的例子來說好了:您如果最原始目的就是要去高雄,當您開著車在高速公路上行駛,您完全中規中矩依照交通安全守則上路;但仍有可能會別人爆胎、亂超車…等,來讓您造成的車禍,這車禍就是風險呀!難道您會怕車禍,而不敢出門,不敢去您原本的目的高雄嗎?

 

我們自己能夠做的,就是預防,也就是安全駕駛;剩下就不是我們自己能控制的了。您可以了解、與醫師討論適合您2的治療骨質疏鬆、癌症的方案,以及這些方案的不同類型風險。沒有任何一種方案,是絕對百分百沒有風險的。

 

問十二:可以給個簡單結論嗎?

1.告知醫生您適用哪類型的藥物?什麼原因使用?已經用多久?多久使用一次?

 

2.使用藥物前的預防,就是先去把口腔內該治療或該拔牙的妥善處理,並訓練良好的口腔清潔。

 

3.已經用藥中,口腔清潔維持、定期回診、以及任何的牙科治療前、拔牙、植牙、牙科手術、一般牙科處置前,務必跟醫師說明您服用的藥物相關資訊。

 

4.請勿亂停藥,有任何疑慮請與開藥的醫師、以及牙科醫師們討論。衡量用藥的幫助〈治療骨質疏鬆、治療癌症骨轉移〉,以及用藥的風險,對於您來說孰輕孰重?

藥物有關之顎骨壞死 MRONJ

 

後記

即便現在國家政策對於這議題的相關架構、因應措施非常不完善;相信在未來大家的努力下,於病人、醫療各層面、及政府,可見到在這三個面相達到最佳平衡點。

 

在此,非常不樂見以國家機器出手的獵巫政策;這樣對於病人、醫療各層面都不會是一件好事,只會更加崩壞。

 

衛生福利部相關參考資料

 

參考資料

 


延伸閱讀

七篇簡單認識根管治療、抽神經
牙痛
根管治療
牙外傷
口腔知識

 


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作者:張添皓  牙髓專科醫師

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