智齒到底要不要拔?智齒蛀牙痛,可只抽神經不拔嗎?拔智齒的十大問題(2020/07更新)

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2020/07更新  

『醫師,救命,我的智齒蛀牙很痛,可以根管治療留下來嗎?』

 

『醫師,我去看牙醫人家說我智齒那邊刷不乾淨,讓前面那顆牙齒蛀掉了,要根管治療了。』

 

『醫師,我的智齒可以不要拔嗎?人家說拔智齒臉會麻痺也?而且拔智齒會腫很大?』

 

『醫生,拔智齒會不會瘦臉?拔智齒臉變小呢?』

 

『醫師,我智齒可以留下來當作自體齒移植用嗎?』

 

雖然我是牙髓病專科醫師,專們處理根管治療、抽神經的問題。但也是常常會遇到自己的病人或病人家屬,會問我智齒要拔嗎?

 

我都會檢視病人口腔內實際情形,配合 X光,以及臨床主觀客觀因素,綜合給病人的建議。

 

智齒到底要不要拔?這議題非常廣博精深,接下來跟大家分享個人的整理,若有缺漏敬請見諒。

先說三點結論

長出來的智齒,只要是無法自我維持良好的清潔;或是現在或是未來可能生病無法挽救;或矯正、假牙、復形或其他醫療考量,都有可能需要拔智齒。

 

沒長出來的智齒,醫師會評估若現在、或未來有病變的可能,也可能需要拔智齒。

 

拔智齒只是智齒相關手術處置,其中一種。然而,自我口腔清潔,定期回診最重要。

 

 

美國口腔頜面外科協會〈AAOMS〉對於智齒拔除的聲明:

在美國口腔頜面外科協會的聲明中:醫師在收集足夠充分的證據資料後,智齒若已經有疾病,或即使現在智齒沒疾病,但這顆智齒有很高的風險在未來會成為疾病,這顆智齒就建議以手術的方式處理;拔牙是其中一種方式。

 

然而,若這顆智齒在沒有疾病,或沒有顯著的疾病風險的情況下,我們仍需要定期的臨床和影像學檢查追蹤。

 

 

拔智齒的十大問題:

拔智齒只是智齒相關手術處置,其中一種;以下十個問題我們會聚焦於智齒拔除。

 

 

問 1:智齒到底是什麼?

答:

智齒是我們的第三大臼齒 〈見下圖〉,一般來說,智齒大約是在 9 ~ 10 歲的時候可以在 X 光片中看到牙胚,智齒冒出頭可在口腔內見到的大約時間是從 17 ~ 18歲,一直生長到 25 歲都有可能生長完成。

 

智齒的生長從牙胚到冒出口腔的發育過程,會受到種種原因影響,像是下顎骨的生長、智齒牙根生長…等。

 

當然,也不是每個人都有 4 顆智齒,基因的關係,有些人只有長 2 顆智齒,有些人長 3 顆智齒,有些人甚至沒有智齒。

 

請見下圖 X 光影像,可以發現這一位病人有 4 顆智齒,牙根發育接近完成。

 

 

問 2:智齒跟阻生齒有什麼不一樣呢?

答:

 

阻生齒:是指一個無法萌發到其正常功能位置的牙齒,因此是病理性的,需要處置。所以,一顆智齒到底或不會萌發出口內且有功能,取決於角度與空間兩個因素:

 

 

第一:角度

因為,智齒萌發是一個動態過程,就像是樹木生長一樣。所以,智齒往哪個角度方向萌發很重要。

 

舉例來說,若智齒是朝著第二大臼齒的角度萌發,就會被第二大臼齒擋住,而長不出來,成為阻生智齒;若長出部分,就是部分萌發阻生智齒。

 

 

第二:空間

也就是,第二大臼齒以後的空間,是否有足夠空間,讓智齒萌發至口腔內。

 

舉例來說,若是智齒萌發的角度是幾乎垂直咬合面的方向冒出,另外必要的條件就是在冒出的路徑空間也是足夠讓智齒長出來的話,這種智齒就幾乎不會成為阻生智齒。

 

反之,即使智齒萌發角度正確,但冒出的路徑空間完全不足,這就容易成為阻生智齒。請參考下圖,簡略地幾種常見的阻生智齒。

 

名詞整理:

  1. 智齒不等於阻生齒
  2. 智齒不等於阻生智齒
  3. 智齒在空間、角度都受影響下長出來,但咬合與位置、排列不佳,可以稱為智齒錯位。
  4. 智齒因種種原因完全埋在骨頭中長不出來,可以稱為阻生智齒。
  5. 智齒因種種原因部分埋在骨頭中,只有部分長出來、或部分被牙齦蓋住,可以稱為部分萌發阻生智齒。
  6. 阻生智齒依照程度又分成好多類型,垂直阻生智齒、水平阻生智齒、有角度的阻生智齒、高位、中位、低位阻生智齒…等。

 

 

問 3:我的智齒已經在口腔中看到,那是不是不需要拔了呢?

答:

大原則是取決於自我清潔有無能力良好執行、以及良好執行的結果;若無法,須審慎評估是否考量移除智齒。另外,智齒的咬合排列、以及智齒有無其它可能的病變〈是否侵犯鄰牙、囊腫、腫瘤、其他病理性的可能〉都是可能要拔智齒的因素。

 

這些雖然已經萌發、或部分萌發在口腔中的智齒,若自我清潔做不好,容易成為疾病、或感染的隱憂。例如:智齒蛀牙、智齒鄰接的牙齒也因為清潔做不好而蛀牙,智齒周圍的牙齦很常發炎疼痛,智齒與鄰接牙齒的牙周出問題 …等;建議考慮移除智齒。下圖以部分萌發阻生智齒為例。

智齒長不好、錯位,以至於您即使盡最大努力清潔,仍然無法維持良好的自我清潔。例如,牙刷以及牙線根本清潔不到到的智齒;建議提早移除智齒。

 

要是等到智齒蛀牙很嚴重、智齒很痛時,相要靠根管治療抽神經幾乎不太可能做到。因為智齒太裡面,或是智齒角度如上述,而限制根管治療。

 

您的口腔清潔的行動以及技術受限制,以至於無法維持良好的自我清潔。像是肢體不方便、動作控制不方便、張口度太小…等;建議考慮移除智齒。

 

 

問 4:我的智齒已經在口腔中完全看不到,那是不是不需要拔了呢?

答:

沒有冒出牙齦的智齒,需要經醫師評估。到底是真的沒有智齒呢?還是阻生智齒、或是部分萌發阻生智齒?

 

醫師會依照評估是否有下的情況,或未來可能的風險,來決定智齒拔除或智齒相關手術處置的可能性。

  1. 是否侵犯鄰牙;像是造成鄰牙的牙根吸收
  2. 囊腫
  3. 腫瘤
  4. 其他病理性的可能。

 

 

問 5:拔智齒,是否有其他因素需要考量的呢?

答:

有些在矯正上的考量,或是假牙、復形上的考量,或其他因素,經醫師為您評估後,都有可能建議移除智齒,或是智齒相關手術處置。

 

病人年紀、張口度、懷孕婦女、系統性疾病、病人或家屬對智齒的認知以及預期、時間的考量…等等;這些都會影響到智齒是否拔除、難易度,或智齒相關手術處置的抉擇。

 

但,想要藉由拔智齒瘦臉、臉變小,是不可能、沒科學根據的說法的無稽之談。

 

 

 問 6:若經醫師評估,智齒不需拔牙,我可以放心的不理它嗎?

答:

自我清潔:口腔清潔一直都是重點,無論是不是智齒,良好的口腔清潔才是預防上策。良好清潔,包括用適合的工具〈牙刷、牙間刷、牙線〉、正確的時間、及正確的方式。

 

關於口腔清潔,務必看這一篇:你刷牙是正確的嗎?潔牙懶人包,告訴你牙刷、牙線、牙膏、牙間刷、單束毛牙刷、電動牙刷等工具

 

定期回診:依照醫師的囑咐,固定的時間回診。現在您的智齒、或阻生智齒沒問題,不代表以後絕對不會有疾病的機會。尤其是一些病理性的發展是需要時間的,所以我們若能定期回診,較能監測這些疾病發展的可能性。

 

 

問 7:有人說智齒可以留下來保本,當作自體齒移植的備用?

答:

智齒做為自體齒之選擇,包含了這智齒的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、智齒大小、容不容易在受術過程中完整取出,或是這一顆智齒是否有其他的病理狀況(例如:牙周疾病、齲齒、根尖病變…等)。當然還有一些原因,這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。

 

我們能理解,病人很想留下智齒做為移植用;但是臨床上最常遇到的是,很多病人的智齒根本無法維持最基本的自我清潔,這樣怎麼可能一直留下來當作儲備未來使用呢?

 

當您還沒等到需要使用智齒做為自體齒移植用時,這智齒早已經因為蛀牙,牙周病,牙冠周圍炎、甚至囊腫…等等原因而必須拔除。

 

所以,能夠自我維持最基本良好的智齒清潔,這一顆智齒才可能有機會。

 

 

問 8:聽說智齒年輕時拔的預後較好?

答:

一般健康的年輕人,對於年長者的術後癒合能力,相對來說比較好。另外,年輕人的骨頭彈性相對好,周邊相關組織的創傷也相對小,更有助於恢復。

 

另外,年長者往往有一些系統性的疾病,反而讓手術的難度、風險提高。

 

 

問 9:我去看牙醫,可以問那些智齒相關問題呢?

答:

  1. 我有多少智齒?
  2. 什麼原因要拔智齒、或不需要拔智齒
  3. 拔智齒,或不拔智齒有可能會遇到的風險
  4. 不拔智齒,我的口腔照護應該怎麼做呢?包括清潔、回診…等。

 

 

問 10:請問拔智齒以哪些風險呢?

答:

所有醫療處置都有風險,即便同一種處置,也會因為病人個體差異、獨特性,而風險有所高低的差異。拔智齒的風險大致有以下:

  1. 麻醉的風險
  2. 術後感染、以及蜂窩性組織炎的風險
  3. 神經麻痺的風險
  4. 口鼻竇相通
  5. 智齒掉入特殊解剖構造之組織間隙中
  6. 血流不止
  7. 骨頭斷裂
  8. 術後腫痛、麻木、瘀青、感覺異樣
  9. 顳顎關節不適
  10. 鄰牙可能因為智齒疾病的關係,而鄰牙可能斷裂。或即使智齒拔除,鄰牙本身的疾病仍存在,須更一步的處置。
  11. 其它未列入之風險

 

上述的風險其實很低,幾使經醫師解說,病人看到麼多風險,往往也會怯步。我必須要說的是拔智齒有這些風險,不拔智齒也有上述的問 3,問 4 的風險。端看這些風險對您的取捨,若有問題務必要詢問您的醫師。

 

 

結語

智齒到底要不要拔,不管對醫師或是對於病人來說,都是一大難題。

 

建議病人,經評估該拔的智齒就是需要拔除;不要因為上述風險嚇到,不要因為聽了親朋好友的意見、不要看了網路似是而非的所謂的經驗文,而自我醫療、拒絕拔智齒。

 

臨床上,常常見到「早知如此,悔不當初」的病人。希望您有疑問可以詢問您眼前的牙醫師,尊重替您看診醫師的意見。

 

 

其實 … 我個人私心

與一些前輩交換意見,有時候我們的教科書、以及文獻、參考資訊都寫得比較模稜兩可。網路時代,直白的說,「拔」。

 

因為文中的不拔條件的機率,幾乎不存在。所以,該拔還是盡早拔掉吧!以免夜長夢多,悔不當初。

 

 

補充問題 〈持續更新〉

問 11:我拔完智齒已經兩個月了,為何前面那顆第二大臼齒喝冷水、吸氣都會覺得很敏感?

答:有以下幾個原因。

 

是否第二大臼齒原本就有蛀牙了,只是在智齒尚未拔除前,無法被診斷出來;而智齒拔除後,第二大臼齒的蛀牙就讓您不舒服了。

 

在拔智齒前,智齒就像第二大臼齒後面的一個擋風遮雨的「消波塊」。當智齒被拔除,第二大臼齒的後面就空空的,牙根表面暴露在口腔,當然會很敏感

 

是否第二大臼齒原本因智齒關係,無法自行清潔乾淨而產生牙周疾病;而智齒拔除後,第二大臼齒的牙周問題就您不舒服了。

 

其它:例如智齒拔除後的傷口癒合過程,有可能會讓您有不舒服的過渡期。

敏感問題,可以參考《牙齒敏感:你不可不知的三項密技!》

 

 

問 12:接上述問11,我該怎麼辦?

答:

如第二大臼齒有蛀牙、牙周、以及其它疾病,請依照醫師鑑別診斷、與處置。

 

若原因還不是很明確時,有些人可能3個月~12個月敏感症狀都會持續存在。這時時間是最好的診斷幫助,建議定期回診、正確的口腔清潔、生活行為調整是您最佳的應對方式。關於敏感牙齒處置原則,請參照《牙齒敏感:你不可不知的三項密技!》。

 

 

問 13:我的智齒不想拔,聽說智齒都可以當作自體齒移植?這是對的嗎?

答:

雖然,智齒在口內通常被拿來當作自體齒之首選,主要是因為它的戰略地位並不像其他口內牙齒來的重要。

 

但,自體齒之選擇非常嚴格。包含了這一顆牙的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、牙齒大小、容不容易在受術過程中完整取出,或是自體齒是否有其他的病理狀況(例如:牙周疾病、蛀牙齲齒、根尖病變…等)。當然還有一些原因,這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。

 

所以,絕對不是所有的智齒都可以當作,自體齒移植使用。

 

請看這《醫師居然把我的智齒拔下來,移植回我的口內。淺談自體齒移植

 

 


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  • 參考資料

     


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    作者:張添皓  牙髓專科醫師

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