CBCT在齒源性上顎竇炎應用
不知你有沒有這個經驗，耳鼻喉科醫師請有鼻竇炎的病人來找你治療牙齒呢？
或者是你的病人一直都有膿鼻涕，當你幫他把那顆牙髓壞死的上顎大臼齒根管治療後，他的膿鼻涕就改善了呢？
或是拔牙後，口鼻竇相通，而有一些鼻竇炎的症狀出現呢？
如果你很常看我文章，你就會知道我是一位牙髓病的專科醫師，平日工作就是專注於顯微根管治療上，也就是解決超級無敵困難的所謂的抽神經。
所以這篇文章我分享的三個案例，是跟我日常有關的牙髓病因，造成的上顎竇炎。
你知道齒源性鼻竇炎是被低估的嗎？
根據統計歐美人口的慢性鼻竇炎大約有10~15%；而台灣的慢性鼻竇炎也將近15~20%。
而這些慢性鼻竇炎的病因有非常多，可能是病毒性、細菌性、過敏性或真菌性引起的鼻竇炎。
因為我們的上顎竇，緊鄰我們的上顎後牙區；上顎大臼齒的牙根，約有80%是整個貼附在上顎竇或在上顎竇裡面；剩下20%是牙根與上顎竇有一小段距離。所以有很多牙齒的感染，會影響上顎竇；因此而若是由牙齒相關病因，進而造成鼻竇炎的問題，我們稱之為齒源性鼻竇炎。
過往的資料指出，鼻竇炎的個案中，大約有10~12%比率是齒源性鼻竇炎；但這個數字是被低估的。在後來新出的諸多文獻中，指出鼻竇炎的個案中約有25%~72%的比率是齒源性鼻竇炎。
齒源性鼻竇炎是一個跨科合作的疾病，在耳鼻喉科領域相對少被提及。然而在 1998 年至 2010 年間出版的 85 份鼻竇炎指南中，只有 11 份提到了導致鼻竇炎的齒源性原因；而這11份提及的指南中，僅有 3 份建議進行牙科檢查。
而在最近的2021年的關於過敏和鼻病學的將近600頁的國際共識聲明中，不到1頁提及齒源性鼻竇炎(Orlandi et al., 2021)。
常見的三種名詞定義：ODS、MSDO、MSEO
什麼是齒源性鼻竇炎(odontogenic sinusitis) ？
根據AAE Glossary Of Endodontic Terms 2020指出：「任何牙齒感染病理性擴展至上顎竇，導致上顎竇黏膜組織出現症狀性炎症，並可能累及其他鼻竇和鼻腔。 潛在的牙科病因包括口腔上顎竇瘺、牙髓病、牙周病、牙根裂、牙齒進入上顎竇…。症狀可能包括鼻塞、膿鼻涕、鼻涕倒流、面部疼痛和/或惡臭。」
因此，若這鼻竇炎發生在上顎竇，則稱之為齒源性上顎竇炎(Maxillary sinusitis of dental origin, MSDO) 。
若病因為牙髓相關問題造成的上顎竇炎，則稱之為牙髓病源性上顎竇炎(Maxillary sinusitis of dental origin, MSEO) 。
牙科醫師、耳鼻喉科醫師共同合作
過往的一些研究發現齒源性鼻竇炎，有兩個比一般鼻竇炎更容易被識別的症狀。
第一個是鼻子聞到惡臭。第二個是單側性的鼻竇炎。如果病人有這兩個獨特的主訴，就需要高度懷疑齒源性鼻竇炎，而進一步對於牙齒相關的病源以及鼻竇部分檢查與鑑別診斷。
齒源性鼻竇炎有別於非齒源性鼻竇炎，通常需要耳鼻喉科醫師和牙科醫師共同合作才能做出鑑別診斷與處置。
牙科醫師應根據臨床檢查和牙科影像學檢查 (periapical film, CBCT) 確認牙齒是否可能有相關問題，例如牙髓、牙周病、口鼻竇相通、植體周圍炎…等。而耳鼻喉科醫師會根據鼻內鏡檢查發現中鼻道有膿，水腫或息肉來確認鼻竇炎。
CBCT在齒源性上顎竇炎應用
在牙科的影像診斷工具中，最常見的就是牙根尖X光攝影 (periapical film)，環口X光攝影 (panoramic film)。
在近15年間，牙科錐狀束電腦斷層(CBCT)漸漸的普及，在 2015年，美國牙髓病學會 (American Association of Endodontists, AAE)與 美國口腔顎面放射學會(The American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology , AAOMR) 對於牙科錐狀束電腦斷層在根管治療上的診斷提出建議：「對於有疑慮或非典型的臨床症狀，在尚未開治療時、或正在治療時的個案，可以使用局部視野的牙科錐狀束電腦斷層，作為影像資訊的工具。」
在CBCT圖像回顧性檢查顯示，上顎竇黏膜增厚的患病率和嚴重程度與根尖周圍炎程度呈正相關 (Lu et al., 2012)。
因此，在牙根尖X光攝影，環口X光攝影，若懷疑有齒源性上顎竇炎的病人，可以考慮CBCT作為影像學的診斷工具之一。
因此CBCT在齒源性上顎竇炎較常應用的幾個要點：
1. 觀察兩側鼻竇，是否懷疑有液體氣體介面、黏膜增厚的現象；尤其是只有單側出現。
2. 但要注意的是，單純黏膜增厚的現象是不足以說明有齒源性上顎竇炎；需要有其它臨床的鼻竇炎症狀以及診斷。
3. 尋找懷疑的牙齒方面問題，尤其要注意每個牙根相對位置、周圍齒槽骨板(lamina dura) 的缺失三個切面的影像。
牙髓病源在上顎竇上的兩個反應
因為解剖位置的關係，上顎大臼齒的牙根，非常靠近上顎竇或甚至牙根沒入上顎竇裡。所以，牙髓疾病的感染或發炎，很多時候會影響上顎竇，並在影像學上，可能會顯現兩個獨特現象。根據AAE Glossary Of Endodontic Terms 2020定義如下：
根尖周黏膜炎(periapical mucositis, PAM)：根尖周組織和上顎竇黏膜的炎症；即牙髓起源，以上顎竇鄰近粘膜組織的局部水腫為特徵。但有出現根尖周黏膜炎，在臨床上不一定會出現牙齒或鼻竇症狀。(圖1)
(圖1：Periapical mucositis, PAM)
根尖周骨膜炎(periapical osteoperiostitis, PAO)：由相鄰上顎後牙的牙髓和根尖周感染引起的上顎竇骨膜炎症反應。這種反應性成骨的特點是上顎竇底的移位和擴張以及一層薄薄的新骨的沉積，其在X光片和電腦斷層影像上表現為受感染根尖上的不透射線「暈圈」外觀。但出現根尖周黏膜炎，在臨床上不一定會出現牙齒或鼻竇症狀。(圖2)
(圖2：periapical osteoperiostitis, PAO)
因此，當我們在說病人有齒源性上顎竇炎、牙髓病源性上顎竇炎的時候，除了影像學的表現之外、牙齒本身需要有致病因素、臨床上的症狀(例如鼻塞、膿鼻涕、鼻涕倒流、面部疼痛和/或惡臭)，以及耳鼻喉科醫師對於鼻竇炎或上顎竇炎的診斷。
當然，很多疑似鼻竇炎的症狀，但不明確的時候，就必須轉診鼻喉科醫師評估是否為鼻竇炎或上顎竇炎。而牙科醫師就針對牙齒病原性釐清，因此齒源性鼻竇炎必須同時藉由耳鼻喉科醫師診斷「鼻竇炎」、以及牙科醫師診斷「齒源性」完成。
而我們牙科醫師可以介入的部分，除了診斷牙齒的病因並治療外，有疑慮也務必轉診。共同追蹤調整治療計畫是必須的。
齒源性鼻竇炎或上顎竇炎的治療策略
牙科醫師可以根據自己的專業，給予合適的根管治療、牙周治療、牙齒相關手術…等。
而耳鼻喉科醫師依照專業判斷，給予合適治療計畫；諸如在牙科療程階段，同步給予Maximal Medical Therapy, MMT (如：抗生素、類固醇、抗組織胺、鼻沖洗…等。)
若在牙科療程結束後、及耳鼻喉科的MMT處置後，病人的鼻竇炎狀況仍未改善；而鼻喉科醫師會鑑別診斷考慮功能性內視鏡鼻竇手術（Functional Endoscopic Sinus Surgery，簡稱FESS）。
CASE-1 嚴重花粉過敏的中年男性
46歲男性，經診所轉診，病人自述一年前因嚴重花粉過敏，雙側鼻塞流膿鼻涕到耳鼻喉科就診。
經過藥物以及鼻沖洗後，鼻竇炎的症狀完全改善後，但他的左上後牙區域仍然有悶脹感。
於是而耳鼻喉科醫師轉診至我的顯微根管治療門診評估。經過常規的牙科理學檢查後，左上第一大臼齒的診斷是 Previously initiated therapy, symptomatic apical periodontitis。而CBCT影像顯示periapical osteoperiostitis 的影像 (圖3)。
(圖3：左上第一大臼齒Previously initiated therapy, symptomatic apical periodontitis。CBCT影像顯示Periapical osteoperiostitis 的影像，箭號。)
經過顯微根管治療後，做上牙套；並追蹤一年。發現並牙齒症狀完全改善，而CBCT影像發現原本的PAO已經完全癒合 (圖4) 。
(圖4：追蹤一年後，左上第一大臼齒CBCT影像顯示現，原本的PAO已經幾乎完全癒合，箭號。)
CASE-2 垂直牙根縱裂
52歲男性，病人自述左邊眼框下顴骨會悶痛以及壓痛，但沒有膿鼻涕、也沒有聞到惡臭；於是病人先去耳鼻喉科醫師門診尋求治療。
經過耳鼻喉科醫師鑑別診斷，不認為有鼻竇炎的症狀，於是轉診至我的門診進一步處置。經過常規的牙科理學檢查後，左上第一大臼齒的診斷是 Previously Treated, symptomatic apical periodontitis R/O vertical root fracture。而CBCT影像顯示periapical mucositis, PAM 的影像 (圖5) 。
(圖5：左上第一大臼齒Previously Treated, symptomatic apical periodontitis R/O vertical root fracture。CBCT影像顯示Periapical mucositis, PAM 的影像，箭號。)
與病人討論治療計畫後，病人決定至口腔外科醫師門診移除患齒。後續致電詢問，病人症狀完全改善。
CASE-3 已經完成根管治療，及三個月的耳鼻喉科醫師的MMT治療
33歲男性，病人自述半年多前左邊眼框下顴骨會悶痛以及壓痛，左側鼻塞、有膿鼻涕、時常聞到惡臭；於是病人先去耳鼻喉科醫師門診尋求治療。在耳鼻喉科的療程中，醫師同時轉診至我的顯微根管治療門診評估。但因約診安排的關係，三個月後病人才排到第一次來到我門診評估。此時，病人已經先在另一位牙醫前輩的門診完成根管治療。
根據病人主訴，這三個月來，除了先在另一位牙醫前輩的門診完成根管治療，並經過耳鼻喉科給予的藥物以及鼻沖洗，症狀有改善；已經沒有惡臭感、膿鼻涕、鼻塞，但左邊眼框下顴骨仍然會有些許悶痛以及壓痛。經過常規的牙科理學檢查，以及CBCT影像顯示periapical mucositis, PAM 的影像；該病人的左上第二大臼齒27的診斷是 Previously Treated, asymptomatic apical periodontitis。
這個個案比較特別的是，病人來我這邊之前，已經完成根管治療，及三個月的耳鼻喉科醫師的MMT治療，所以CBCT只是顯示periapical mucositis, PAM 的影像；而不見液體氣體介面 (圖6) 。
(圖6：左上第二大臼齒Previously Treated, asymptomatic apical periodontitis。CBCT影像顯示Periapical mucositis, PAM 的影像，箭號。)
經過我的追蹤6個月。病人主訴症狀完全改善，而CBCT影像發現原本的PAM的黏膜發炎增厚的情況，已經改善許多 (圖7)。
結語：牙科電腦斷層在齒源性上顎竇炎應用
口腔與上顎竇就像是一、二樓關係；口腔在一樓、上顎竇在二樓，兩者的症狀、疾病的進展，因為緊鄰常常會互相影響。
因此，若有上顎竇的問題，除了一定要去尋求耳鼻喉科醫師的鑑別診斷與治療之外；我們牙科也需審慎面對。
但請不要誤解成：鼻竇炎一定是牙齒的問題，或是牙齒問題一定會造成鼻竇炎；或僅由CBCT影像而無臨床其他牙科的鑑別診斷，就妄下結論。
若經過耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師們鑑別診斷後，懷疑是齒源性引起鼻竇炎或上顎竇炎，治療原則就是針對齒源性的問題做處理。
例如：根管治療、牙周治療、植體周圍炎治療、拔牙、口鼻竇相通…等；並且一定要要與耳鼻喉科醫師共同照護。
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1. 為什麼我的鼻竇炎，醫師叫我先去治療牙齒、根管治療〈抽神經〉呢？淺談牙髓病源性鼻竇炎MSEO
參考資料
8. 張皓智、陳益貞、楊淑芬。牙髓病引起之上顎竇炎的臨床診斷與治療。牙髓病科學雜誌，2018; 9: 25-34
作者：顯微根管治療張添皓醫師
專長：
顯微根管治療
顯微根尖手術
學經歷：
臺灣大學牙醫學士
臺灣大學臨床牙醫研究所牙髓病組碩士
衛福部部定牙髓病專科醫師
衛福部部定家庭牙科專科醫師
中華民國牙髓病學會理事、出版主委
臺大醫院總院牙科部兼任主治醫師
ZEISS蔡司牙科顯微鏡認證講師
前臺大醫院牙科部專任主治醫師
前新竹國泰醫院牙科主任
前中國醫藥大學新竹附設醫院牙科部主任
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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