最新更新日期 2024-03-31 by 張添皓醫師的牙髓診療室
『張醫師，找了好久，好不容易才看到你呀！』廖奶奶一進診間，坐上診療椅，邊拿下她的活動假牙，邊小心翼翼地方在紙杯中說道。
『咦！您是廖奶奶呀！妳的牙膿包還有長嗎？』看著那個活動假牙的鈎子上，勾著一條綠綠的菜葉，我的記憶飄回兩年前，也是過完年的時候。
話說，七十多歲廖奶奶是我2年多前的一個病人，那時候她因為右下第一小臼齒長一個小膿包、然後根管鈣化超嚴重，診所醫師轉診給我處理。
那天初診，一看口內，我驚呆了！
廖奶奶的活動假牙的簡直是精彩萬分，有厚厚黃褐色的牙結石、黃黃粉粉爛爛的食物屑屑、假牙的勾勾上，還掛著一條午餐的戰利品-金針菇。加上那個撲鼻的味道，讓我默默害怕起來。
經過我的評估與鑑別診斷後，非常懷疑就是因為口腔清潔、刷牙應該用的不太好；導致那顆活動假鈎子勾住的右下第一小臼齒嚴重的蛀牙，然後牙髓壞死，而長出膿包。
我記得那時候，建議廖奶奶右下第一小臼因為超級無敵嚴重的鈣化，所以要用顯微根管治療，牙包才有機會消掉，不然越來越惡化，不知哪一天會臉腫起來、蜂窩性組織炎。
而且，我還特地教導廖奶奶活動假牙的清潔、以及使用的注意事項。
但是那時候，我還記得廖奶奶非常不以為然的說：『啊！這個！我牙齒又不痛、只是長膿包，需要要抽神經嗎？』
『開個消炎藥讓我吃一吃就好了啦！這顆牙齒以前也是這樣長一個小球、後來吃了消炎藥、喝了青草茶退火，就消了啊！不用抽神經啦！』
講完，廖奶奶就戴上他的假牙，喔！不！應該是咬上她的假牙後，就不太想理我的離開診間了。
可是，接下來第一次疫情大爆發，以及加上我轉換工作地點；漸漸的我就淡忘了這件事情了。
『張醫師，我找了好久，好不容易才看到你呀！』
『咦！您是廖奶奶呀！妳的牙膿包還有長嗎？』我說。
『我真該聽你的話的，用什麼顯微鏡抽神經的。2年前，看完你後，疫情爆發呀，都不敢去醫院，然後有一次臉整個腫起來，還去急診啊！』廖奶奶指著她那歲月烙印的臉頰說到。
『廖奶奶，啊您不是說：「牙齒又不痛、只是長膿包，喝青草茶退火，不用抽神經呀！」』我開玩笑的說道。
『齁！張醫師，你不要笑我老人家啦！趕快幫我排時間，做那個什麼顯微根管治療啦！』
你是不是也是這樣想『牙齒不會痛、但長膿包，要顯微根管治療、根管治療、抽神經嗎？』
這答案是：不一定。因為你必須要知道：
1. 需要確認，這長膿包，是不是牙齒的問題。
2. 這膿包，與牙髓疾病有關係大不大？也就是說，與牙髓疾病關係大，藉由顯微根管治療、根管治療、抽神經治療，才比較有幫助。
3. 牙齒是不是可以救的？剩餘健康齒質不足、牙裂、裂齒就無法了！
先說結論：牙齒不痛、但長膿包，要顯微根管治療、根管治療、抽神經嗎，需符合：
1. 牙齦膿包，是牙齒來的。
2.牙肉膿包，經過鑑別診斷，是從牙髓、根管神經來的。( 請看下兩張圖 )
3. 牙膿包，經過評估，可以被根管治療的，且也一定的成功率以及預後。
4. 醫病彼此可接受，治療過程所花的時間成本、精力成本、情緒成本。以及治療後續的可能；包含最好以及最壞的打算。
接下來，我就分享，牙齒不痛但長膿包，要根管治療〈抽神經〉的思考三面向。
面相一：牙齦膿包，真的全都是牙齒來的嗎？
牙齦上的膿包，來源其實很多。
常常會看到很多病人把膿包跟嘴巴裡面的破皮搞混。
所以，我大致把這些，可分為與牙齒相關的、以及與牙齒不相關的。
●與牙齒相關的：蛀牙（齲齒）、牙髓發炎、壞死、牙根尖膿腫、牙根吸收、牙周相關、牙裂、裂牙、裂齒、牙齒外傷、智齒相關…等問題。
●與牙齒無關的：骨髓炎、腫瘤、囊腫或是一些拔牙後的感染、口腔手術後的感染、嘴破、口腔潰瘍、腸病毒、唇皰疹…等。
所以針對牙齒生病，造成的膿包，或許下一步就要判斷，這生病的牙齒，是牙髓、根管神經的問題嗎？
面向二：牙齦膿包，全都是牙髓、根管神經有關嗎？
正如上述，跟牙齒相關的膿包，牙髓、根管神經只佔了一部分。
會造成牙髓、根管神經生病、感染、發炎的原因，
常見的就是蛀牙（齲齒）、牙髓發炎、壞死、牙根尖膿腫、牙根吸收、牙裂、裂牙、裂齒、牙齒外傷、牙周病導致牙髓生病…等問題。
針對不同個案，我會從我自己會常做的根管治療10大檢查中，挑出合適的檢查，輔助鑑別診斷，會針對最有可能的幾項原因做治療。
所以，要是你要我確認是不是100%、絕對、一定是這個原因，
我想，應該沒有任何人可以跟你保證絕對。
就像，你打完三劑疫苗、戴著口罩，走在路上，就絕對百分百不會染疫嗎？
牙齒不痛、長膿包，我可以先不做治療，等之後痛、腫起來再做根管治療嗎？
這要看到時候腫起來的狀況，我自己的臨床經驗，
1. 在你「先不做治療，等之後痛、腫起來再做…」的「等待」期間；隨然你自己沒什麼感覺，其實疾病已經在慢慢惡化。即使你到時想治療，很多都病入膏肓，有些根本就無法治療了；最後走上拔牙一途。
2. 甚至即使可以治療，就必需要花更多時間、更特殊儀器設備 ( 顯微根管治療、根管超音波…等)、更多花費來處理。而成功率以及可以留下來使用的年限，大打折扣。
3. 或是在「等待」期間，出現臉腫、蜂窩性組織炎的風險，嚴重時可能危及生命。
舉個例子，先說，以下數字只是舉例。上述的廖奶奶2年前，若有做治療，成功率70%，或許可以再用10年以上；而現今 (2年後)，才想治療，成功率或許也許大概剩下50%，可以再用5年。
上述兩可能，你還會再想說『牙齒不痛、長膿包，我可以先不做治療，等之後痛、腫起來再做根管治療嗎？』
結語
很多病人常跟我說：「這膿包也3~4年了，就是偶而大一些、偶而又消下去。好像就是這樣沒什麼變化！好像不治療，也不會怎麼樣！」
這是最多病人沒有動力去做治療的原因，或是逃避治療的藉口。
我自己是不會嚇病人、也不會去逼你一定要怎麼做。
只要你能夠了解相關的風險、以及接受結果，畢竟身體是你的，我再怎麼苦口婆心，你還是必須對自己身體負責。
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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