隧道。活髓治療。我的體悟:灰度認知、黑白決策、動態調整

這是張添皓牙髓專科醫師196篇的原創文章;本篇共3206字。

 

週日,北上至新光醫院,參加企盼已久的演講;整日的演講,主體涵蓋非常廣,精彩絕倫,收穫滿滿。

 

照慣例,這篇不會是我的筆記,而是我的個人心得、與體悟。

 

尤其是哈佛牙髓病科林嘉賢主任,給我的幾點啟發、與體悟!

 

如有任何誤解,請以林主任演講的內容為準。

 


這不是筆記、不是筆記、不是筆記
… 分隔線 …


 

VPT

 

總結三個重點:

 

1. 根管系統,就像是一條長長的隧道一樣;在活髓治療中,我們可以在隧道的任何一個位置,關上一個讓細菌繼續入侵的門。

 

2. 治療前的診斷是暫時性的診斷,根據這診斷擬定活髓治療計畫。而在治療過程中,隨時反饋治療狀態,調整診斷與治療。

 

3. 根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓相關治療〉、Phase II〈非手術性根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療手術性根管治療自體齒移植、蓄意再植…等〉概念;不同階段有其不同的任務。

 

 

隧道與活髓治療

常常有人會問說:我們臨床上看不到細菌、看不到組織切片;那要怎麼去決定要不要進行活髓治療呢?或是活髓治療應該做到哪個位置呢?

 

而我們臨床牙髓病醫師,憑藉的是病人臨床的症狀,加上我們臨床的檢查,給予擬定治療計畫。

 

而這次林主任以「隧道」這個概念,來給予活隨治療,做最好的詮釋。

 

根管系統,就像是一條長長的隧道一樣;在活髓治療中,我們可以在隧道的任何一個位置,關上一個讓細菌繼續入侵的門。

 

這個詮釋,給我非常大的的體悟,剛好跟我平日在面臨一些棘手臨床問題的想法「灰度認知、黑白決策、動態修正」不謀而合。

 

 

灰度認知、黑白決策、動態修正

灰度認知、黑白決策、動態修正,若說是三個概念,其實是個組合技。說特別,其實一點都,我們日常生活處處都在使用。

 

上次在音頻的分享中有個舉例,大意是這樣的:

 

「我們的生活與世界運行,很多並不是非黑即白的二元對立,而是有很多灰色地帶。而我們的認知,就需要灰度認知,但如果要做事情又不能是灰色的。

 

若天氣預報說 40% 會下雨,那這意思是有可能會下雨或不會下雨,這就是灰度認知。可是在行動上,你要就帶傘或者不帶傘,你不可能帶一把 40% 的傘,這就是黑白決策!」

 

但,我自己在灰度認知、黑白決策,加上動態調整。

 

就拿上述的例子來說,當你出門前看的氣象預報是 40%下雨〈灰度認知〉,決定不帶傘出門〈黑白決策〉。接下來,就出門上班去;走到辦公室的一半路途的時候,抬頭看天空,似乎比出門的時候黑很多,而你的經驗告訴你,這可能馬上就要下大雨了。

 

內心想說:慘了,要是等下雨,我沒帶傘不就淋成落湯雞了嗎?

 

於是,你就到路邊的便利商店去,買一把輕便的雨傘,這就是我說的動態調整。

 

這動態修正,說到底,也是一個小小的黑白決策。只是在要不要買雨傘的灰度認知中,除了原本氣象預報的 40 %下雨機率外,還加入你實際的經驗與感受。

 

 

那這跟活髓治療有什麼關系?

在活髓治療的建議指引中,我們牙髓炎診斷二分法:分成可逆、與不可逆牙髓炎,而我們治療計畫,就會依照著診斷去決定選擇活髓治療。

 

林主任在演講中的大意:

治療前的診斷是暫時性的診斷,根據這診斷擬定活髓治療計畫。而在治療過程中,隨時反饋治療狀態,調整診斷與治療

 

倘若,我們把事情稍微想的複雜一點呢?

在此,我絕對不是否定這個行之有年的活髓治療指引;因為這建議指引,給我們臨床醫師互相溝通、一個簡單可依循的大方向。

 

值得思考的是,一些研究顯示,對於臨床診斷與組織學上的相關度上,的確存在一定高比例對應關係。

 

但,也存在一些灰度空間。

 

活髓治療

 

活髓治療

 

即使有這些灰度部分,在活髓治療中,我們可以在隧道的任何一個位置〈灰度認知〉,關上一個讓細菌繼續入侵的門〈黑白決策〉。

 

而這關門的地方,就決定我們要不要做活髓治療,我以右下圖的 3 個倒三型比喻;白色區域是你決定要做 VPT,黑色區域則是決定以根管治療處置。

 

活髓治療

 

而選定治療計畫,開始實行後,醫師會不斷藉由病人臨床實際狀況的反饋,一步一步不斷動整治療方向。這就是我說的動態調整。

 

也許,一開始你的牙齒狀況,醫師經過判斷,決定以最左邊倒三角形為計畫;而在處理過程中,也可能動態調整至最右邊的倒三角形的計畫。這也沒什麼好訝異的!

 

 

用不同階段、不同任務;取代「失敗與成功」二元思維

成功與失敗,從小到大深植我們心中。

 

比如說,高中考大學,沒考好,就說是失敗了!

 

或是臨床上,病人常跟我說的:我的牙齒連三年前根管治療過,現在又出現膿包,就是治療失敗呀!

 

在此,我沒有否定「成功與失敗」的思維;而我只想問自己,我能不能有成功或失敗以外的想法嗎?

 

然而,超級開心的是,林主任在這次的演講中,對於根管治療的看法給我很大的啟發:

根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓相關治療〉、Phase II〈非手術性根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療手術性根管治療自體齒移植、蓄意再植…等〉概念;不同階段有其不同的任務。

 

我自己解讀林主任說的:

一顆需要根管治療的牙齒,若經過 phase I 後,若還有待去解決問題的部分,那麼就往下一步 phase II 走。一樣的,也可能 phase II 後,還需要 phase III。這些不過是,根管疾病每個階段,有其不同的處置方式,而非我們常以單純短暫某個時間節點說的成功與失敗,來論定這顆牙齒的治療。

 

活髓治療

 

我無時無刻地期許自己,醫師就像是個園丁,在牙齒的生老病死過程中,幫助這些生病或沒生病的牙齒順利、 舒服一些;以及在面對牙齒離開身體之際能夠無悔無憾。就像下圖我認為的概念:

 

活髓治療

 

人真的非常渺小,試問自己有甚麼自己是可以完全掌控的呢?

 

無論你是總統,抑或是市井小民,都有著自己可控與不可控的部分。

 

 

我職業中的可控與不可控

就像我在前一篇的「我的職業中的可控與不可控!」說道:

我是一位牙髓病專科醫師,也就是大家說專門在做根管治療的醫師。對於牙齒需要根管治療、抽神經的「可控、不可控」的部分,非常有感觸。

 

為了幫助病人保留自然牙,除了提升自我的技術、知識、假日不斷上課進修、引進新的設備…等;這些都是我把「可控」的部分極大化。

 

但幾年下來,即使我有再先進的技術、無比精良的儀器〈顯微鏡電腦斷層、超音波…等〉,三不五時還是會面臨那些幾使盡最大努力,仍然救不回來的牙齒。

 

而這些不可控的部分,無非就是超過現階段醫療極限的病況。

 

但,我相信,人生就是一個無限賽局,而根管治療也許也是個無限賽局吧!也許這就是林主任說的 Phase I、Phase II與 Phase III。

 

 

我們與根管治療的距離

對於根管治療來說,也許醫師、病人彼此會糾結在當下的成功失敗間的距離。

 

醫療是不斷地進步的,即使現在存在很多灰度空間,但一一的都可能會被解決;但又有不同領域面向的灰度會一一的被發現;這個不斷循環,就是人類進步的可貴處。

 

扯遠了,我想說的是:當我們拉長時間的維度,一顆牙的根管治療本身就是一個無限賽局的話;那麼,我們醫師與病人能做的就是:

 

灰度認知、黑白決策,加上動態調整;並且增加可控與減少不可控!

 

最後,盡人事,聽天命、心存善念盡力而為!

 

 

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作者:張添皓  牙髓專科醫師

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