最新更新日期 2021-08-10 by 張添皓醫師的牙髓診療室
前情提要：拖鞋男因為自在一次診所的例行檢查後，發現那幾顆曾經跟管治療過的牙齒有狀況，於是是轉診到我這。經過我一連串的初診評估後，約了下次開始執行治療的時間。
『張主任，等了三個月，終於等到你啦！』靠在診療椅的他，還是這麼地顯眼。一樣的藍白拖，穿著黑色印著大大「緣」字的掉嘎、淡藍色花花海灘褲腰間的綁繩一短一長地傻晃著、腳趾間扣著藍色人字白底藍邊的夾腳拖。拖鞋男三個月後終於開始要治療了。
『沒錯，我們廢話不多說，開始來做吧！不然這麼難的牙齒，一定要超過七、八次約診呀？』我有點心急地邊指著螢幕上讓誇張到不行的X光，高八度說著。
『七、八次？ㄟㄟㄟ~主任我沒聽錯吧！我隔壁鄰居說抽神經一、兩次就結束了也，你搞這麼多次？是不是要賺我們健保費呀？你們醫生就是這樣子啦！』拖鞋男穿起那雙人字拖，站了起來，轉過身來就像是景陽崗的老虎要把我給吞了。
『你這樣說太超過了喔！上次不是跟你分析過你牙齒超難根管治療的地方嗎？你覺得這樣一兩次做的完嗎？呷緊弄破碗呀！』
人家說理直氣和，就像我這樣，我有我的立場，你有你的立場；但面對這問題我們不談立場，談的是 interest。回歸正題：還記得前面提過日常牙髓病治療流程大致上可以分成三個區塊嗎？
| 根管治療前 | 初診評估、診斷、治療計畫難易度與風險評估、擬定。 | 藍圖 |
| 開始根管治療 | 活髓治療、非手術根管治療、手術根管治療、外傷牙處理…等 | 蓋房子 |
| 根管治療後 | 定期回診、手術與再治療是否介入 | 房屋維持 |
光是初診評估我們就用了前面好幾篇介紹，有此可知『藍圖』的重要性；有了初診時的資料收集評估後，醫師會有一個治療前的初步診斷；並藉由這初步診斷，針對病人個體差異、難易度、風險…等，與病人一同來參與擬定合適病人自己專屬治療計畫。
有了藍圖之後，接下來就是蓋房子了，也就是牙髓病治療、根管治療〈抽神經〉開始在牙齒上動工的階段。因為，牙髓病治療〈根管治療〉範圍太廣，例如：活髓治療、非手術根管治療、手術根管治療、外傷牙處理…等。
本篇先以最常見大家認為的非手術根管治療為主，這也是您口中常說的『抽神經』。但這只是眾多牙髓病處置中的其中一大項處置。
非手術根管治療、抽神經療程：八大步驟
以下抽神經過程〈根管治療過程〉的八步驟，次數會依照難度有所不同，從1~2次約診到7~8次約診都有可能。所以，若您的根管治療需要約診好幾次的話，絕對是因為您的根管系統複雜，抽神經的難度較難。至於這難度，日後會有專篇說明。
1.施打局部麻醉藥
醫師會依照情況判斷是否需要施打麻醉藥；適度的局部麻醉，可讓您在治療過程中不舒服的程度降至最低。
至於使用牙科麻醉藥後的注意事項，請看：為什麼根管治療要打麻藥？12 個害怕抽神經打牙科麻醉藥原因，你中了幾個？
2.置放牙齒隔離障
牙齒隔離障是一種乳膠或非乳膠的薄薄一片材料，可以在上面打孔，在牙根管治療過程中可以放置在牙齒周圍。
3.移除蛀牙、舊的填補物、髓腔打開
這個步驟，病人常有誤解成：「醫師把牙齒挖很大洞！」
其實不然，是因為要同時移除牙齒本身的蛀牙 + 舊的填補物 + 以及髓腔打開…等，這些目的。光是本身蛀牙、以及舊的填補物其實就佔據您的牙齒一大部分，只是您看不到以為沒有而已。
4.清潔與擴大感染的牙髓-牙本質系統
●器械把根管系統擴大：而器械依每一位醫師選擇有不同的種類，不過醫師目的都一樣。這些不外乎根管銼針〈手動、馬達驅動〉、超音波器械…等。
●沖洗放藥：醫師會使用藥水沖洗根管系統，並置放根管藥物在根管中。
上述兩類的清潔目的是盡最力減少除根管內的感染源、細菌…等，讓我們身體有自我修復能力有機會發揮作用。
注意這邊是說減少感染源、細菌，因為目前醫療極限是無法把根管系統內的感染源、細菌完全的『100%移除乾淨』，所以當您說『抽神經，沒抽乾淨』是大誤解。那怎麼辦？請看第三篇提到的：抽神經沒抽乾淨，某些原因的確是人的極限，這一段說明。
5.暫時材料覆蓋
在當次治療結束後，醫師會以乾淨棉花、暫時性的材料、或臨時假牙覆蓋根管治療的開口。
關於根管治療中，使用臨時牙套的文章，請看：你必問的根管治療抽神經，臨時牙套9大問題！臨時牙套掉了、開始鬆動了，該怎麼辦呀？
6.根管充填
處置完後的這系統就像是一個空空的管道，我們需要利用一些材料〈馬來膠、根管糊劑、MTA、生醫陶瓷…等〉把這些空空的通道整個密封起來；這「封起來」我們可以稱之為「根管充填」。
接下來就讓這感染過的環境，在醫師的盡力清潔後，得到自我修復的機會；就像是我們不小心割傷一樣，只要有良好的感染控制，割傷的傷口自己就會癒合。
7.贋復物製作：牙套、嵌體、補牙
●避免牙冠部的滲漏，是根管治療成功要素之一。
也就是說，即便您前幾個步驟做得再怎麼仔細，但最後卻沒有良好贋復物〈牙套、嵌體、補牙〉保護牙齒，而增加牙齒裂的風險；進而讓感染源、細菌再一次侵犯、感染處理過的根管系統。
這也是為什麼『抽神經，沒抽乾淨』的原因之一，其實不是因為沒抽乾淨，而是冠部滲漏。
●牙科填補材料，有填補範圍的極限及適應症。
若遇到缺損範圍過大的牙齒，則超過填補材料的極限。所以，應該選擇哪類型的贋復物〈牙套、嵌體、補牙〉，請遵照醫師的建議，而不是一昧的只是想補起來就好；卻忽略您生病的牙齒是否適合恰當的贋復物。
有的狀況雖然一開始有機會填補起來，隨著時間、反覆功能性的使用，這些填補材料可能會崩解，造成牙冠部分滲漏，讓口腔內的細菌經由滲漏的縫隙侵入，造成牙髓-牙本質複合系統再次感染。
更嚴重的，不僅是填補材料崩解，而牙齒本身也會崩裂、牙裂、齒裂。
●恢復功能
良好的贋復物，除了上述目的之外，最重要的還是重建病人咀嚼食物的咬合功能。若醫師建議您要套牙套，請勿拖延喔！
●關於根管治療後，牙套、嵌體的問題請看：
三個問題回答您，根管治療〈抽神經〉後牙齒沒做牙套；就像騎摩托車沒戴安全帽一樣的危險！
蛀牙到底要不要裝牙套？裝牙套後居然還會蛀牙？一篇讓你搞懂蛀牙常問的7大問題！
8.定期回診
定期回診是必要的，因為牙齒跟我們人一樣是動態的，隨著時間更迭，也會有生老病死。根管治療後的牙齒，受限於太多原因，成功率絕非百分之百。
定期回診目的：
●評估疾病發展方向？另外要檢視病人維持的狀況？是否有新的、再一次的感染源侵入，最常見的就是次級蛀牙、或是牙裂。
●評估是否繼續定期回診即可呢？還是要二次非手術性處置〈重新根管治療〉、或進一步手術性處置的介入？甚至拔牙的可能？
預防新的疾病，或疾病初期早期介入
人類疾病的發展在初期的時候，幾乎所有醫療方法都無法察覺。〈比如，新生成的蛀牙、或是當初無法確定的疾病〉，隨著時間這上天賜予的最公平的工具，而漸漸顯露出來。
這時若有定期回診的您，隨著時間而不斷進展的疾病；剛好在醫療方法可被檢測出來的最低限度時，就被發現，這時醫師可以早期介入。
根管治療過程中的特殊儀器
牙髓病治療、根管治療中，醫師會視個體狀況，而使用特殊的儀器。舉例如下：根管超音波、牙科顯微鏡、電子根管長度測量儀、牙科X光、牙科電腦斷層…等。
●牙科X光、牙科電腦斷層CBCT
其中，因為治療過程中，醫師會多次使用牙科X光；目的收集治療當下的資訊，並當下回饋給醫師執行下一個步驟的引導。平均一顆牙齒，在治療過程中可能會拍攝的X光片次數約略 2~8次都有可能，這要看醫師處理過程的難易程度了。
例如：我們在開車時用GPS地圖導航一樣，每開車到一個新的地方GPS就會不斷重新定位、重新抓取當時周邊交通資訊，好讓我們避開塞車、以及最短路徑到達目的地。
詳細關於牙科X光、牙科電腦斷層CBCT，請見：淺談根管治療常用的10大檢查
●牙科顯微鏡
顯微鏡在上一篇淺談根管治療常用的10大檢查已經介紹過了，或是牙科顯微鏡的三大好處這一篇有介紹。在困難顯微根管治療中，是不可或缺的。
你應知道的的根管治療、抽神經的療程八步驟
當您訴說：『為什麼，抽神經沒抽乾淨？』的時候，在經過上一篇說的淺談根管治療常用的10大檢查之後；接著開始治療階段。本篇介紹根管治療〈抽神經〉八步驟。
然而以下八步驟看似簡單，其實很多細節在其中。簡單的當然有可能在1~2次完成；當醫師跟您說，您的治療次數需要多次時，當您的牙齒屬於複雜、難度較高的。
然而，這些屬於複雜、難度較高的，您的醫師也許會依照您的情況，轉診到我們牙髓病專科醫師，進一步的處理。至於甚麼情況下，根管治療、抽神經要轉診？請點選連結。
但，絕對不是轉診至專科醫師、或牙髓專科醫師，就可以完全百分百搞定的。而轉診的用意，是醫師們大家一起來集思廣益，來幫助面對你牙齒的牙髓、根管疾病。
最後，請勿擅自要求醫師把原本應該 4~5 次的治療壓縮成 1~2 次完成，小心呷緊弄破碗，以及品質大打折扣；然後才來怪罪醫師『為什麼，抽神經沒抽乾淨？』
| 步驟 | 根管治療、抽神經療程：八大步驟 |
| 一 | 施打局部麻醉藥 |
| 二 | 置放牙齒隔離障 |
| 三 | 移除蛀牙、舊的填補物、髓腔打開 |
| 四 | 清潔與擴大感染的牙髓-牙本質系統 |
| 五 | 暫時材料覆蓋、臨時牙套 |
| 六 | 根管充填 |
| 七 | 贋復物製作：牙套、嵌體、補牙 |
| 八 | 定期回診 |
推薦閱讀：單認識根管治療、抽神經
文章授權
**部分授權給：牙髓病健康照護手冊民眾版**
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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認識：顯微根管治療是什麼？
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病歷：顯微根管實例。精華
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