最新更新日期 2022-03-06 by 張添皓醫師的牙髓診療室
『可是我都不會痛呀，只不過反覆長牙包有這麼嚴重嗎？我都沒感覺也啊！一定要根管治療抽，牙神經嗎？是不是你們醫生畫虎爛呀？」不想看就算了，拖鞋男操著濃濃的鼻音，興師問罪的說道。前情提要：聊聊牙髓病症狀之痛、腫、牙包。
這時，我的警報天線，從綠燈-黃燈-直接轉為紅燈。然而，我深信溝通是建立醫病關係最好的藥石。
『長牙包呀？你這顆牙齒之前怎麼了呀？』
『阿丟是，幾年前有一天早上洗臉，刮鬍子時候，照個鏡子，突然發現這邊牙齒黑黑的阿，然後就去診所看牙醫啦！』拖鞋男拉開嘴唇，指著右上門牙、側門牙、犬齒這幾顆牙說道。
『咦？看起來有補過哩。』即使拖鞋男還沒躺下來只是做在診療椅子上，我就遠遠的看到那三顆牙齒變色的補牙材；牙齒之間好像還卡著阿妹飯糰包的酸菜。
『丟是安捏阿！醫生，就那時候要去當兵啊！想說趕快把牙齒黑黑處理一下啊！』
『補起來嗎？還有做什麼嗎？』遠遠看著他那滿嘴不及格的口腔清潔狀況、還有一些牛奶酸掉的口臭味，我實在是很懷疑他的牙齒，只需補牙就夠了嗎？
『那時後，醫師好像說要抽甚麼東西。可是，我只有叫醫師補一補就好。』他越說越小聲，越說頭越低，有點像做錯事的小朋友。
『補一補就好？』我心想，又是一個自我醫療的傢伙。
『就沒時間呀，隔天一大早洞七洞洞就在新竹火車站集合前往成功嶺阿。後來當兵時沒痛就忘了，也沒回去看醫生了！這次不過洗個牙，拍個X光片，就被轉過來啦！』拖鞋男露出無辜的表情，讓我五味雜陳。
當您訴說：『為什麼，抽神經沒抽乾淨？』的時候，在第一篇說的牙齒本身結構複雜之外；本篇介紹的兩個主題：牙神經三步驟侵犯流程、與七大原因可能要根管治療〈抽神經〉；這些原因可能會發生在抽過神經的牙齒、或是沒有根管治療過的牙齒。
所以根管治療發在根管治療抽過神經的牙齒的時候，您會有大大的誤解『之前的抽神經、沒抽乾淨』；其實不盡然，絕大部分是因為新的疾病原因造成的，而這些原因很多與沒有根管治療過的牙齒類似。
三步驟了解牙神經受侵犯流程
不同類型的侵犯，有的是瞬間快的，有的是比較緩慢的；這些可能會發生在抽過神經的牙齒、或是沒有根管治療過的牙齒。
步驟一：侵犯牙齒外層
大多從外層的牙釉質開始，一層一層往裡面破壞；最後侵犯感染到最裡面的「神經」，也就是之前說的「牙髓–牙本質複合系統」。於是隨著侵犯深度、發炎情況就可能會有不同的症狀。例如，牙齒敏感、喝冷熱水酸軟、甚至疼痛…等。
步驟二：侵入牙齒內部
嚴重的話，牙髓〈神經〉受不了這些外來的侵犯、與感染，它就慢慢地走向死亡，這也就是我們常說的牙髓壞死、牙神經壞死。
步驟三：牙根尖外擴散出去
最後，感染跑出去牙齒的牙根尖外面，破壞並掏空本來包覆在牙齒外面的骨頭〈齒槽骨〉，我們稱之為牙根尖囊腫、牙根尖發炎。讓牙齒變的搖晃、咬起來浮浮的。或蓄積在這頗壞、掏空骨頭裡面的膿，就像水球越來越大，而在牙肉上鼓出一個膿包，最後膿包破掉流膿出來。
最常見的是這膿包的膿從牙齦上破出來，有時候也會見到從臉部的皮膚像青春痘一樣地爆破出來，也偶爾會見到向上竄入上顎竇，出現類似鼻竇炎的症狀。也有可能會見到直接侵犯隔壁顆牙齒。
我們身體，有個自我防衛與對抗能力
正如上述流程，當我們牙髓-牙本質系統受到侵犯，我們自身有一套防衛機制、免疫系統來對抗這些侵犯，進而讓我們身體自我修復。這也是我們日常生活跌倒的時候，皮膚擦傷後的發炎反應。
而我們身體的發炎反應中，一些物質的作用除了抵禦外敵、修復自己之外；另外還會讓們不舒服、不開心，感覺到疼痛、腫、熱、酸、癢、悶…等千奇百怪的主觀感覺；這就是我們第二篇描述的症狀。
適度的發炎反應結果是對身體有利的，而過度的發炎反應結果反而會上身體一些組織受損。
抽神經沒抽乾淨是偏頗的指控！人的極限才是主因
當細菌侵入『牙髓–牙本質複合系統』後，要百分百完全清除到沒細菌；甚至這些擴散出去的感染與發炎，要百分百完解決以目前醫學來說是不可能的。
我們只能盡人類最大的努力去消滅這些讓您生病的原因，加上我們身體有上天賦予的保護機制〈如上述〉，可以以一起來對付。但不要忘了，你我都是人，都有極限。不是不想做，是醫療再怎麼進步仍有極限，我們只能盡人類最大的努力去消滅這些讓您生病的原因。
這也是為什麼您可能在之後牙齒又出問題，卻怪罪『抽神經，沒抽乾淨』，原因之一；其實一部分就是您的口腔、牙齒先天條所致、加上後來種種原因讓牙齒再一次生病、以及醫療的極限。
七大原因可能要根管治療〈抽神經〉呢？或重新根管治療？
當我們牙齒內部牙髓–牙本質複合系統生病了（受到感染或壞死、半壞死的時候），或者是牙齒的牙根外的尖端周圍相關結構有生病了（我們稱為根尖周圍發炎）。
這邊特別要說的是，以下幾個是可能需要根管治療的原因；但如果牙齒嚴重破壞、感染嚴重時，經過醫師評估，拔牙是必要的。請勿把這些牙齒嚴重破壞、染嚴重的牙齒留在口內，因為這會成了危及生命以及破壞附近結構的不定時炸彈。
1.嚴重蛀牙（齲齒）
蛀牙〈齲齒〉是最見到造成牙齒內部的牙髓–牙本質系統感染；這時無論有無抽神經的牙齒，都可能會遇到，因此需要考慮根管治療了。我們可以簡化如圖。
絕大多是因為牙齒清潔不確實，而讓附著在牙齒的蛀牙細菌，分解牙齒表面的食物殘渣〈牙菌斑〉後，產生一些物質，從牙齒的外層開始侵犯牙齒。
2.牙裂、裂牙、裂齒
牙裂掉，直接讓包在牙齒內部的牙髓、神經暴露或受損，甚至讓抽過神經牙齒的內部暴露出來；所以無論有無抽神經的牙齒，都可能會遇到。我們大致可以分成兩大原因：
●力量：
牙齒受到瞬間的力量很大，造成牙齒裂：例如牙齒撞擊、牙外傷、牙脫落、突然咬到筷子、雞骨頭…等。也就是說，牙齒外傷，受到瞬間的力量超過牙齒承受的範圍，牙齒就裂了。
●時間：
對於受過外傷的牙齒：即使牙齒受到這瞬間的力沒大到讓牙齒裂，但也會累積在牙齒裡面產生微小無法辨別裂紋，時間久了，加上其它原因一起累積〈像是喜歡吃硬、韌的食物，吃冰塊，啃骨頭、螃蟹，咬緊牙關，夜間磨牙…等〉，累積到了牙齒受不了的程度，就牙齒裂了，這時間就有可能一二十年。
對於沒受過外傷的牙齒：即便我們正常使用〈不咬硬的、不吃冰塊、沒有咬緊牙關或夜間磨牙〉，我們牙齒也是在一天一天累積造成牙齒裂的能量；等累積夠了，牙齒就即便沒有外傷，都有可能在正常使用下牙齒裂掉。
然而，外傷牙最複雜點，就是它同時有上述兩大類情況。即便牙齒受到外傷當下沒裂掉，仍然還有「時間」這因素影響著。所以，牙外傷當時沒事，不代表以後也沒事；當未來如果這顆牙齒出狀況，您可能怪罪於『抽神經，沒抽乾淨』，這是大大的誤會呀！
至於，運動中如何保護牙齒呢？請看：（熱愛運動的您，應知運動用護牙套的四種功能，選擇與保養）
3.牙根吸收
牙根吸收也是另外一項可能造成牙髓–牙本質複合系統生病的主因之一。這時無論有無抽神經的牙齒，都需要考慮根管治療了。
也就是說，牙齒因為牙外傷、蛀牙、牙髓〈根管系統〉感染；極少部分牙周、矯正、牙齒美白相關處置、或是這一顆牙齒的囊腫、根尖發炎直接讓牙根吸收。
甚至某些類型的病毒、或是旁邊的腫瘤、阻生齒、智齒壓迫、或有可能是隔壁顆牙齒的囊腫、根尖發炎間接讓牙根吸收。以及有些原因不明的情況，導致牙根中的牙本質、牙骨質或骨頭的喪失。
有的根管治療過的牙齒，後來又遇到這些牙根尖吸收的原因、以及表現，您也會誤以為『抽神經，沒抽乾淨』。
4.曾經根管治療的牙齒，再一次受到感染
這也是病人常說的：「為什麼我做過根管治療〈抽神經〉後的牙齒，還要重新根管治療呢？」或是「我這顆抽過神經的牙齒現在又不會痛，只不過是補的東西掉了？不能直接補起來嗎？還要重新抽神經？」
主要是因為牙齒內部密封狀態遭到破壞，以至於細菌、養分迅速侵入原本已經處置過的根管系統，進而再次感染。例如：補的東西破碎、脫落。牙套掉了、次級蛀牙、牙冠斷裂、垂直牙根縱裂。
這些曾經抽過神經的牙齒，再一次感染，您會誤以為『抽神經，沒抽乾淨』，其實這是新的感染，可能跟之前沒什麼關係。
5.嚴重牙周病
從上一篇的抽神經到底是什麼？中的介紹得知，牙根的尖端是一個開口通道。
嚴重的牙周病，感染來源也會從牙周的地方，侵入原本健康、或是抽過神經根管治療過的牙髓–牙本質複合系統；進而讓牙齒生病，因此我們有個特殊用詞稱為「牙髓–牙周聯合疾病」。
6.腫瘤、囊腫
腫瘤、囊腫可以直接或間接侵犯其附近的牙根，有的會造成上述的牙根吸收；或會影響進入牙根的神經血管，進而影響牙髓的健康。
然而這腫瘤、囊腫可能是從旁邊牙齒來的，也有可能跟牙齒沒關係，甚至是從身體其他部分轉移過來的。侵入原本治療過的牙髓–牙本質複合系統；進而再一次讓這抽過神經的牙齒生病，而您會誤以為『抽神經，沒抽乾淨』
7.製作贋復物〈假牙、牙套〉需求
簡單來說做牙套，要抽神經常見原因如下：
要做牙套、假牙的牙齒裡面有感染的可能，或已經感染。不管有沒有抽過神經的牙齒，這感染初期病人不定會痛，或不舒服。若醫師說這顆已經根管治療抽神經過的牙齒，請見上述 4.曾經根管治療的牙齒，再一次受到感染。
牙齒型態、位置不佳，但為了要達到咬合、美觀…等功能性需求，而預計需要修磨的牙齒較多時，可能讓您在修磨後的牙齒比較敏感甚至疼痛，醫師可能就會建議在製作贋復物〈假牙、牙套〉前，先根管治療〈抽神經〉。
但是，病人常常會問：『我要先根管治療、抽神經後，才能做牙套吧！？』
這個主題詳細介紹請看：《做牙套、牙橋、假牙，一定要先抽神經、根管治療嗎？3階段前中後告訴你，醫師在想什麼？！》
結論：三步驟侵犯流程、與七大原因可能要根管治療〈抽神經〉
當您訴說：『為什麼，抽神經沒抽乾淨？』的時候，除了上一篇說的及牙齒本身結構複之外；本篇介紹的兩個主題：牙神經三步驟侵犯流程、與七大原因可能要根管治療〈抽神經〉；這些原因可能會發生在抽過神經的牙齒、或是沒有根管治療過的牙齒。
另外，病人也很常會問：『根管治療後的牙齒，做了牙套，應該就不會蛀牙了吧？』關於這問題，可以點連結看這一篇《根管治療後的牙齒還會蛀牙嗎？三種簡單方式教你遠離牙齒抽神經後還會蛀牙的窘境》
| 三步驟： 侵犯流程 |
1.侵犯牙齒外層
2.侵犯牙齒內部 3.牙根尖外擴散出去 |
| 七原因： 可能要根管治療〈抽神經〉或重新根管治療？ |
1.嚴重蛀牙（齲齒）
2.牙裂、裂牙、裂齒 3.牙根吸收 4.曾經根管治療的牙齒，再一次受到感染 5.嚴重牙周病 6.腫瘤、囊腫 8.其它 **以上幾個是可能需要根管治療的原因；但如果牙齒嚴重破壞、感染嚴重時，經過醫師評估，拔牙是必要的。 **請勿把這些牙齒嚴重破壞、染嚴重的牙齒留在口內，因為這會成了危及生命以及破壞附近結構的不定時炸彈。** |
部分授權給：牙髓病健康照護手冊民眾版
七篇認識根管治療
- 〈一〉根管治療是抓蛀牙洞裡面的蟲嗎？還是真的有一條神經可以抽出來呢？
- 〈二〉沒牙痛只有長膿包可以不要根管治療嗎？聊聊牙髓病症狀之痛、腫、牙包
- 〈四〉根管治療可以不要問東問西，直接抽神經不就好了？淺談根管治療前初診評估的問診
- 〈五〉為什麼抽神經又要拍X光？用針刺牙肉？電牙齒？冰牙齒？淺談根管治療常用的10大檢查
- 〈六〉抽神經為什麼做這麼多次？不就是拿針銼一銼，放個藥就好了嗎？簡介根管治療八步驟
- 〈七〉抽神經後牙痛、腫起來之外？還有那些您應知的根管治療後三大注意事項
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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