最新更新日期 2024-01-30 by 張添皓醫師的牙髓診療室
骨質疏鬆與藥物有關之顎骨壞死，不可忽視
骨質疏鬆在高齡化社會的今時，慢慢地被重視。不僅停經後的婦女，男性再隨著年紀增長，也有可能在骨頭上留下歲月的印記。
科技進步，近幾十年發展出很多治療骨質疏鬆的藥物，但陸續也發現了這些藥物的其它方面作用，譬如藥物有關之顎骨壞死 。此外，除了治療骨質疏鬆的部分藥物之外，某部分治療癌症骨轉移的藥物也有類似的藥物有關之顎骨壞死 。
因為藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 這包含的主題、相關的科別非常廣泛；本篇嘗試著從一個臨床一般牙科醫師出發點，提供有使用這些藥物的患者，一些資訊。
主要目的是，建議您有使用骨鬆的藥物，無論是吃的、注射的藥物；務必在看牙前跟您的牙科醫師說清楚喔？
這一篇的內容，不是想造成您的恐慌，而是希望您能夠與醫師、牙醫師良好的溝通與配合；以及在使用藥物的您，在能力可及下，預防並減少這個風險。
先說結論：身為病人您能做的
1.告知醫生您適用哪類型的藥物？什麼原因使用？已經用多久？多久使用一次？
2.使用藥物前的預防，就是先去把口腔內該治療或該拔牙的妥善處理，並訓練良好的口腔清潔。
3.已經使用藥物中，口腔清潔維持、定期回診、以及任何的牙科治療前、拔牙、植牙、牙科手術、一般牙科處置前，務必跟醫師說明您服用的藥物相關資訊。
4.請勿亂停藥，有任何疑慮請與開藥的醫師、以及牙科醫師們討論。衡量用藥的幫助〈治療骨質疏鬆、治療癌症骨轉移〉，以及用藥的風險，對於您來說孰輕孰重？
5. 另外，這邊要提醒的是，因為骨質疏鬆而需要這類藥物的病人，與因為癌症而使用這類藥物的劑量、用法不太一樣；所以拔牙、牙科手術的話，發生顎骨壞死的臨床機率也非常不一樣。所以，千萬不要混回一談。
而要是你有骨質疏鬆的病人，不應害怕而不想使用醫師開給你的骨質疏鬆的藥物。而要是你因為癌症而需要使用，也會在醫師的建議下以及評估回診下得到適當的照護。
本篇閱讀小建議：
●時間不夠的牙科病人，直接看上述的四點結論；或是直接跳到最後，「問十二：結論」，使用那張問卷檢視自己，以及在看診時，與您的牙醫師說喔。
●若有時間的牙科病人，您可以依照以下十二個問題一一的閱讀下去。
●重要提醒：本篇有 7000 多個字，請一次看完不太可能；請收藏、轉發給親友，需要的時候再拿出來看一看，即可。
問一：骨壞死是什麼？
簡單來說可能有兩大主因，其一，就是我們的骨頭，缺乏血液供應了，就壞死了。其二，就是骨細胞的新陳代謝受干擾。
而接下來介紹的藥物有關之顎骨壞死，以後者成因有較大的可能為主：骨細胞的新陳代謝受干擾而有骨壞死的現象。
舉例來說，就像是一顆台灣欒樹，要是水分無法供應，樹木也會枯死一樣。或是，一直沒有新生成的枝枒來代替，本來就會依因生命邁向死亡的枯樹。
問二：顎骨壞死 ONJ 是什麼
簡單來說，就是我們的下顎骨、或上顎骨的骨頭壞死〈ONJ – osteonecrosis of the jaw 〉；通常表現為疼痛和流膿，並非每一位病人都有症狀、有時候卻沒有症狀。
發生顎骨壞死兩大原因：
1. 自然發生：
沒錯！您沒看錯。有研究顯示，即便我們不做任何事情、沒有使用任何藥物、也沒有牙科相關手術下，大約有 零到千分之一、或千分之二 的機會會自然地發生上下顎骨壞死的現象。
舉上述例子來說，就像是一顆台灣欒樹，即使沒有天災人禍，隨著自然生命過程、或是遭到蠹蟲侵犯，樹木也會枯死一樣，只不過機會真的很低。
2. 拔牙、牙科手術：
一般身體健康沒什麼相關系統性疾病的人，在沒有接受任何放射線治療、或是等下說的藥物情況下，也都有機會在拔牙、牙科手術後產生顎骨壞死。
只不過對於一般身體健康沒什麼相關系統性疾病的人來說，機率很低、非常低，不用過分擔心；就跟一般牙科手術的其他風險一樣，就是一個風險。
舉上述例子來說，一顆行道樹台灣欒樹，枝葉很茂盛，阻礙了行車視線。路段養護單位會派人定期修剪樹枝，大多數樹木修剪完也不會怎麼樣，隔年春天又繼續發枝枒、繼續生長。但也是有少部分健康的樹木，在修剪完畢後，卻枯死了，只不過機會真的很低。這修剪樹木，就好比我們的拔牙、牙科手術類似。
問三：顎骨壞死會怎樣嗎？以及可能會有的症狀？
顎骨壞死〈ONJ – osteonecrosis of the jaw 〉，並非每一位病人都有症狀、有時候卻沒有症狀。
但是，顎骨壞死，若開始有症狀的話，您可能會有以下的情況：
●不明原因齒槽骨疼痛、嘴唇麻的感覺、非齒源性疼痛、不明原因牙齒搖動、牙根尖廔管、長膿包。另外，口腔內的傷口有可能反覆化膿、傷口一直不會癒合。
●慢慢的可能在口內會出現暴露的壞死骨頭，不一定有症狀、也不一定有感染。
●越來越嚴重的是，可能這些暴露在口腔的骨頭開始出現感染、口鼻相通、病理性骨折、或與口腔外有相通的廔管。
要注意的是：
●有症狀的顎骨壞死，除了會影響一個人的生活品質之外；很嚴重的話可能會危及生命。
●注意的是，因為上述情況與我們常見的一般牙科相關症狀頗類似，不一定都是骨壞死；千萬不要倒果為因，全自己嚇自己，認為有上述症狀的都是骨壞死。重點是及早就醫，讓醫師鑑別診斷、勿信偏方。
問四：藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 是什麼？
那什麼是藥物有關之顎骨壞死呢？
還記得剛才提及的骨壞死，簡單來說可能有兩大主因嗎：其一，就是我們的骨頭，缺乏血液供應了，就壞死了。其二，就是骨細胞的新陳代謝受干擾。而藥物有關之顎骨壞死，以後者成因為主：骨細胞的新陳代謝受干擾而有骨壞死的現象。
我們可以參考 ADA 的說明：這藥物是指美國食品和藥物管理局 FDA 批准用於骨質疏鬆症眾多藥物中其中的兩類抗吸收藥物〈雙磷酸鹽類、或 denosumab…等〉。
而使用這類藥物，有相關的顎骨的壞死的現象，被稱為『與藥物相關的顎骨壞死 MRONJ – Medication-related osteonecrosis of the jaw』。而顎骨壞死在病人身上的表現，就像上一個主題說的一些可能表現、或症狀。
但要注意的是，骨質疏鬆症使用的藥物、以及癌症的骨轉移的藥物有非常多種，請不要誤解「所有的藥物都會與藥物相關的顎骨壞死有關」。
以下提到的，只不過是骨質疏鬆症眾多藥物中，其中的兩類抗吸收藥物、以及某些使用在癌症的骨轉移的藥物也有類似情形。
而在2020 台灣衛服部核准，另外新的藥物，具有雙重作用之骨質疏鬆症新藥 Romosozumab (EVENITY®；益穩挺)，雖然目前很少報導，這藥物有關之顎骨壞死有所關聯。但您有在使用此藥，看牙科的時候，還是需要跟醫師說明喔！
注意：藥物相關的顎骨壞死 + 感染 = 這才是我們整篇藥物相關的顎骨壞死的著眼點。●顎骨壞死可以是安靜沒有症狀的，終其一生可能不會被發現，也可能不會不舒服。
●而會造成疑慮的是，這顎骨壞死的病灶種種原因感染了，〈這感染現象的骨頭發炎了我們稱為骨髓炎〉；而急性骨髓炎，才是接下來的介紹的藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 發病有症狀的開始。
●也就是說，藥物相關的顎骨壞死 + 感染 ；因感染而現出的症狀 ， 這才是我們整篇藥物相關的顎骨壞死 MRONJ 的著眼點。
●但並非所有的藥物有關之顎骨壞死一定會有上述的感染發生、以及一些症狀，您有可能有藥物有關之顎骨壞死而沒有骨頭染的症狀，也沒有上述症狀。 |
問五：哪些藥物我們必須要留意的？
接下來列出參考文獻提供的藥品英文名字；不過，藥物的種類型式，會隨著日新月異而更加多元。您若有使用下面類型的藥物，在看牙齒的時候，務必要跟您的牙科醫師詳盡說明喔！
| Bisphosphonates
– Osteoporosis |
Fosamax® -oral
Fosamax plus D® -oral Binosto® -oral |
|
| Boniva® -oral, IV | ||
| Actonel® -oral
Atelvia® -oral |
||
| Reclast® -IV
Aclasta® -IV |
||
| Bisphosphonates
– Bone metastases |
Zometa® -IV
Aredia® -IV |
|
| RANKL inhibitor (denosumab)
– Osteoporosis |
Prolia® -SC | |
| RANKL inhibitor (denosumab)
– Bone metastases |
Xgeva® -SC | |
|
Romosozumab |
EVENITY® -SC | |
| 註：oral，口服。IV：靜脈注射。SC：皮下注射 | ||
1. Bisphosphonates：
上述表格，都是都是英文商品名子，有些在台灣沒有上市。在去年 106 年 9 月參加了老師台大李正喆醫師在一場雙磷酸鹽類藥品之風險與實務探討中的演講，我的筆記有紀載到，老師有提及以下幾種台灣常見的藥品：
|
雙磷酸鹽藥物 -用於骨質疏鬆 |
福善美、骨維壯、骨力強、善骨實、可骨華、克骨鬆、安保健骨、摩適美、骨美實、安骨質、杏節挺錠…等。 | ||||
| 雙磷酸鹽藥物
-用於癌症骨轉移 |
卓骨祂、佐骨實、抑骨弛、卓固尼、抑骨凍、安骨本、羅立骨、雷狄亞…等。 | ||||
| 註：以上藥品最主要，是用來治療骨質疏鬆、以及癌症骨轉移，只不過是對於藥物相關顎骨的壞死有些風險。千萬不要，因為這些藥物有相關顎骨的壞死的風險，而把這些藥物汙名化；請好好跟您的醫師討論。 | |||||
2. Denosumab
另外，在治療骨質疏鬆症的新藥 － Denosumab 也指出，這類藥物亦可能會增加顎骨壞死、非典型骨折及延遲骨折癒合等風險。於是我查了 美國牙醫學會 ADA 、與 美國口腔顎面外科學會 AAOMS 聲明資料關於 RANKL inhibitor (denosumab) 的藥物如下：
| RANKL inhibitor (denosumab)
– Osteoporosis |
保骼麗 | ||||
| RANKL inhibitor (denosumab)
– Bone metastases |
癌骨瓦 | ||||
3. Romosozumab
而在2020 台灣衛服部核准，另外新的藥物，具有刺激骨質生成、與抑制骨質流失的雙重作用，其目的為恢復骨骼代謝平衡的骨質疏鬆症新藥 Romosozumab (EVENITY®；益穩挺)。
雖然目前很少報導，這藥物有關之顎骨壞死有所關聯。但您有在使用此藥，看牙科的時候，還是需要跟醫師說明喔！
問六：使用上述這些藥物，在拔牙、植牙、牙科手術就一定會造成藥物有關之顎骨壞死 MRONJ 嗎？
這是大大的誤解，以及胡亂下結論。因為醫學上沒有所謂「一定」如何如何？而講的是機率、風險、可能性。接下來，舉幾個資訊提供您參考；但因為每個地區〈美洲、歐洲、台灣…等〉的研究團隊發表的數字多有出入。
另外，這邊要提醒的是，因為骨質疏鬆而需要這類藥物的病人，與因為癌症而使用這類藥物的劑量、用法不太一樣；所以拔牙、牙科手術的話，發生顎骨壞死的臨床機率也非常不一樣。所以，千萬不要混回一談。
而要是你有骨質疏鬆的病人，不應害怕而不想使用醫師開給你的骨質疏鬆的藥物。
而要是你因為癌症而需要使用，也會在醫師的建議下以及評估回診下得到適當的照護。
●口服雙磷酸鹽類藥物 (因為骨質疏鬆症，而需要服用)，發生顎骨壞死的機率約小於 0.05%。(數字待確認)
●靜脈內注射雙磷酸鹽類藥物 (因為骨質疏鬆症，而需要注射) ，發生顎骨壞死的臨床機率約小於 0.02%。(數字待確認)
以上數字都太粗略，隨著不同研究方式，這些數字都會不斷更新以及有所差異；這邊只是給您個大概做參考。
機率這件事，有太多面向了，我們不能夠一概而論。比如說：病人使用藥物的形式、劑量、使用時間、病人年紀、身體其它系統疾病、口腔清潔、口腔內整體狀況、哪類型的牙科處置…等等，有太多太多的變數。
這邊提及目的是，讓您知道這些可能性，而不要忽視藥物有關之顎骨壞死，瞭解您使用的藥物，一定要跟您的醫師們說。
問七：可能相關的風險，但不是絕對的！
根據美國牙醫學會 ADA 指出，雖然無法確定哪些病患使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物時，傾向發生藥物有關之顎骨壞死，或是哪些病患不容易發生藥物有關之顎骨壞死，但研究表明以下是風險因素：
●年紀超過 65 歲以上
●糖尿病
●抽菸
●比較惡性疾病：多發性骨髓瘤、乳癌、攝護腺癌、肺癌…等。
●化學治療、類固醇治療、抗血管新生療法。
●口腔清潔、衛生不好。
●牙周相關疾病
●不合的活動假牙、不合的全口假牙、不合的贋復物。
●牙科方面手術，包含拔牙
還是老話一句，上述都只是風險因子而已；絕對不是說當您有使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物時，在上述這些情況，使用就一定會藥物有關之顎骨壞死。
問八：醫療大原則，以及若發生了怎麼辦？
●若發生了藥物有關之顎骨壞死 MRONJ ，目前最主要的還是以感染症的處置為主，其它方面醫療介入為輔助。
●醫療大原則：維持軟組織的包覆，漸少或避免感染的發生。所以在特殊情況下口腔的手術，醫師會盡所能的完整關閉傷口，減少並降低感染發生的可能性。
●醫師可能會建議您：使用 0.12% 氯己定抗菌漱口水、抗生素、止痛藥物、清創手術、或是截骨手術。
●無論您有無使用上述藥物，當您自己有發現剛才提及的顎骨壞死的表現、症狀的時候，請立即就醫；包括開藥給您的醫師、口腔顎面外科醫師…等專家們。
●最重要的還是依照醫師的囑咐、處置、回診；請勿相信偏方，自我醫療。
問九：病人有沒有可以自我預防的方法？
美國牙醫學會 ADA 的建議：妥善的口腔健康計劃〈包括良好的口腔衛生習慣、和定期牙科回診與照護〉，可能是降低這些患者發生藥物有關之顎骨壞死風險的最佳方法。
接下來這些大原則，最重要的目的就是敦促病人方面，自己把感染的可能性降至最低。
1. 使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物前：
● 務必先找牙科醫師，與您的醫師說明即將使用藥物
醫師經過鑑別診斷後可能會建議把那些狀況不好、無法修復、甚至未來預後不好的牙齒先拔除；或鑑別診斷後，醫師可能會建議在使用藥物前，先完成一些口腔內目前必要的手術。
另外，要注意的是，幾乎所有牙科治療都需要花時間處理，所以務必預留充裕的時間，給口腔以及牙齒相關問題處理。
● 學習、且學會口腔衛生自我照護
在使用藥物前，您可以確實徹底地學會與執行，口腔與牙齒清潔、工具使用。
關於口腔清潔以下幾篇文章都有介紹：
| 口臭超尷尬，健康拉警報！口臭怎麼辦？是火氣大嗎 |
| 牙齒敏感：吃冰塊牙酸酸 | 你不可不知的三項密技！ |
| 電動牙刷真的刷得比較乾淨嗎？破解您電動牙刷的迷思！ |
| 漱口水有分一般或藥用的漱口水您知道嗎？漱口油有效嗎？酒精會致癌嗎？ |
| 牙齒美白，診間、居家、冷光美白搞得我好亂呀！牙醫師跟說牙齒美白面面觀 |
●養成定期3-6個月的牙科回診，這是絕對必要。
2. 已經正在使用、或曾經使用骨質疏鬆症的兩類抗吸收藥物
● 牙科的定期 3-6 個月的回診
除了檢查有無「新發生」的牙齒、口腔的問題之外；重要的是定期讓醫師確認您的口腔清潔維持的狀況，若那些需要加強的部分，醫師會不斷的提醒您。剩下的還是要靠自己，努力不鬆懈地維持口腔清潔。
● 及早發現並處置「新發生」的牙齒、口腔的問題
若有新的蛀牙、新發生的牙髓根管疾病、牙周病…等，請依照醫師的建議處置。在任何的牙科處置前〈拔牙、植牙、牙科手術、一般牙科治療〉，務必詢問開藥給您的相關醫師，也務必要告知您牙科醫師；並遵照醫師們多方建議處置方式。
●自我的口腔清潔、症狀、生活習慣注意
口腔清潔原則，如上述。
每天用鏡子檢查口腔牙齦，若出現牙齦疼痛、腫脹、化膿、唇或顏面麻木感、牙齒鬆動或脫落、齒槽骨暴露、牙齒傷
口無法癒合等症狀時，應告知您的醫師或牙醫師。
盡量避免過度刺激、粗糙、容易造成口腔黏膜受傷的飲食。例如：避免飲食燙傷、避免尖銳食物〈蝦、蟹、魚刺…等〉造成口腔傷口、避免過度使用酒精類〈含酒精漱口水、飲酒…等〉、避免來路不明的放入口腔的保養品。
問十：禁忌！禁忌！
1. 自我隨便停藥、或拒絕依照醫囑服用藥物
也許有些病人，害怕上述這些風險，而自行停藥、甚至不依照醫師建議服用藥物。因為，我們人性對於被提出來的名詞，會放大它的心理效應。
2. 但您需要衡量以下的情況：
●根據衛服部國民健康署的骨質疏鬆宣導中指出：
骨質疏鬆症是一種沈默的疾病，大多沒有明顯的症狀，有些中高齡患者，可能只有出現身高變矮、駝背的外觀變化。
這些患者平常不會覺察到它的存在，大多不以為意，但是只要一個輕微跌倒，或是突然過猛外力，如彎腰搬運物品，就可能造成骨折。骨折後引發嚴重的疼痛、無法行動、可能長期殘疾，影響健康生活品質，甚至死亡。
●您需仔細衡量的是：當醫師建議您應使用骨質疏鬆症的抗吸收藥物，但您有很多原因不想使用，而最後造成的結果；與使用藥物的相關骨壞死，比較起來，孰輕孰重？
●另外，這邊要提醒的是，因為骨質疏鬆而需要這類藥物的病人，與因為癌症而使用這類藥物的劑量、用法不太一樣；所以拔牙、牙科手術的話，發生顎骨壞死的臨床機率也非常不一樣。所以，千萬不要混回一談。
問十一：我們需要這麼害怕嗎？
回歸使用藥物的原本原因，不就是為了要治療骨質疏鬆、癌症…等嗎？了解這風險後，盡力做好預防措施，減少感染的機會，即便發生了也要面對它、處理它。而不是逃避、甚至怨天尤人、後悔使用藥物。
舉個交通的例子來說好了：您如果最原始目的就是要去高雄，當您開著車在高速公路上行駛，您完全中規中矩依照交通安全守則上路；但仍有可能會別人爆胎、亂超車…等，來讓您造成的車禍，這車禍就是風險呀！難道您會怕車禍，而不敢出門，不敢去您原本的目的高雄嗎？
我們自己能夠做的，就是預防，也就是安全駕駛；剩下就不是我們自己能控制的了。您可以了解、與醫師討論適合您2的治療骨質疏鬆、癌症的方案，以及這些方案的不同類型風險。沒有任何一種方案，是絕對百分百沒有風險的。
問十二：可以給個簡單結論嗎？
1.告知醫生您適用哪類型的藥物？什麼原因使用？已經用多久？多久使用一次？
2.使用藥物前的預防，就是先去把口腔內該治療或該拔牙的妥善處理，並訓練良好的口腔清潔。
3.已經用藥中，口腔清潔維持、定期回診、以及任何的牙科治療前、拔牙、植牙、牙科手術、一般牙科處置前，務必跟醫師說明您服用的藥物相關資訊。
4.請勿亂停藥，有任何疑慮請與開藥的醫師、以及牙科醫師們討論。衡量用藥的幫助〈治療骨質疏鬆、治療癌症骨轉移〉，以及用藥的風險，對於您來說孰輕孰重？
5. 另外，這邊要提醒的是，因為骨質疏鬆而需要這類藥物的病人，與因為癌症而使用這類藥物的劑量、用法不太一樣；所以拔牙、牙科手術的話，發生顎骨壞死的臨床機率也非常不一樣。所以，千萬不要混回一談。
而要是你有骨質疏鬆的病人，不應害怕而不想使用醫師開給你的骨質疏鬆的藥物。而要是你因為癌症而需要使用，也會在醫師的建議下以及評估回診下得到適當的照護。
後記
即便現在國家政策對於這議題的相關架構、因應措施非常不完善；相信在未來大家的努力下，於病人、醫療各層面、及政府，可見到在這三個面相達到最佳平衡點。
在此，非常不樂見以國家機器出手的獵巫政策；這樣對於病人、醫療各層面都不會是一件好事，只會更加崩壞。
感謝熱心網友提供最新資訊，讓我能夠第一手更新資料 (2022/09/21)
衛生福利部相關參考資料
參考資料
- 雙磷酸鹽類藥品之風險管理與顎骨壞死案例探討
- 治療骨質疏鬆症的新藥 － Denosumab
- ADA：Osteoporosis Medications and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw
- AAOMS：Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update
- AAOMS：Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2022 Update
- AAE：Endodontic Implications of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw
- AAE：Endodontic Implications of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaws
- Tsai CH,Chen CH, Chang WL et al., Consideration for patients taking bisphosphonates. JES 2018;9:15-24
- 藥學雜誌: 骨質疏鬆治療藥物機轉與新藥Romosozumab介紹
| 口腔知識 |
|
© 張添皓醫師，保留所有權利。歡迎分享本文連結。本人張添皓於本網站所有內容、文字、圖像、影音、資訊均為已獲得著作權之保護。非經本人同意授權不得以任何形式轉載、重製、出版、修改、使用、散佈、公佈、或以其他方式使用。全文轉載請事先來信詢問。Email: [email protected]。 本網站口腔相關主題僅供參考， 內容並不能代替專業判斷、建議、診斷或治療。並且無法對與本網站鏈接的外部網站的信息負責。 |
特約門診預約：張添皓新竹顯微根管。竹北顯微根管。高鐵顯微根管特約門診
●
特約門診：張添皓關新里顯微根管。竹北顯微根管。新竹高鐵顯微根管特診
●
●
作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
●
認識：顯微根管治療是什麼？
●
病歷：顯微根管實例。精華
●
快速獲得第一手衛教資訊：
張添皓醫師牙髓診療室Facebook專頁
●
