最新更新日期 2022-04-17 by 張添皓醫師的牙髓診療室
2022/04更新
週日，北上至新光醫院，參加企盼已久的演講；整日的演講，主體涵蓋非常廣，精彩絕倫，收穫滿滿。
照慣例，這篇不會是我的筆記，而是我的個人心得、與體悟。
尤其是哈佛牙髓病科林嘉賢主任，給我的幾點啟發、與體悟！
如有任何誤解，請以林主任演講的內容為準。
這不是筆記、不是筆記、不是筆記
… 分隔線 …
總結三個重點：
1. 根管系統，就像是一條長長的隧道一樣；在活髓治療中，我們可以在隧道的任何一個位置，關上一個讓細菌繼續入侵的門。
2. 治療前的診斷是暫時性的診斷，根據這診斷擬定活髓治療計畫。而在治療過程中，隨時反饋治療狀態，調整診斷與治療。
3. 根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓相關治療〉、Phase II〈非手術性根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療、手術性根管治療、自體齒移植、蓄意再植…等〉概念；不同階段有其不同的任務。
隧道與活髓治療
常常有人會問說：我們臨床上看不到細菌、看不到組織切片；那要怎麼去決定要不要進行活髓治療呢？或是活髓治療應該做到哪個位置呢？
而我們臨床牙髓病醫師，憑藉的是病人臨床的症狀，加上我們臨床的檢查，給予擬定治療計畫。
而這次林主任以「隧道」這個概念，來給予活隨治療，做最好的詮釋。
根管系統，就像是一條長長的隧道一樣；在活髓治療中，我們可以在隧道的任何一個位置，關上一個讓細菌繼續入侵的門。
這個詮釋，給我非常大的的體悟，剛好跟我平日在面臨一些棘手臨床問題的想法「灰度認知、黑白決策、動態修正」不謀而合。
灰度認知、黑白決策、動態修正
灰度認知、黑白決策、動態修正，若說是三個概念，其實是個組合技。說特別，其實一點都，我們日常生活處處都在使用。
上次在音頻的分享中有個舉例，大意是這樣的：
「我們的生活與世界運行，很多並不是非黑即白的二元對立，而是有很多灰色地帶。而我們的認知，就需要灰度認知，但如果要做事情又不能是灰色的。
若天氣預報說 40% 會下雨，那這意思是有可能會下雨或不會下雨，這就是灰度認知。可是在行動上，你要就帶傘或者不帶傘，你不可能帶一把 40% 的傘，這就是黑白決策！」
但，我自己在灰度認知、黑白決策，加上動態調整。
就拿上述的例子來說，當你出門前看的氣象預報是 40%下雨〈灰度認知〉，決定不帶傘出門〈黑白決策〉。接下來，就出門上班去；走到辦公室的一半路途的時候，抬頭看天空，似乎比出門的時候黑很多，而你的經驗告訴你，這可能馬上就要下大雨了。
內心想說：慘了，要是等下雨，我沒帶傘不就淋成落湯雞了嗎？
於是，你就到路邊的便利商店去，買一把輕便的雨傘，這就是我說的動態調整。
這動態修正，說到底，也是一個小小的黑白決策。只是在要不要買雨傘的灰度認知中，除了原本氣象預報的 40 %下雨機率外，還加入你實際的經驗與感受。
那這跟活髓治療有什麼關系？
在活髓治療的建議指引中，我們牙髓炎診斷二分法：分成可逆、與不可逆牙髓炎，而我們治療計畫，就會依照著診斷去決定選擇活髓治療。
林主任在演講中的大意：
治療前的診斷是暫時性的診斷，根據這診斷擬定活髓治療計畫。而在治療過程中，隨時反饋治療狀態，調整診斷與治療
倘若，我們把事情稍微想的複雜一點呢？
在此，我絕對不是否定這個行之有年的活髓治療指引；因為這建議指引，給我們臨床醫師互相溝通、一個簡單可依循的大方向。
值得思考的是，一些研究顯示，對於臨床診斷與組織學上的相關度上，的確存在一定高比例對應關係。
但，也存在一些灰度空間。
而，這灰度空間，並不是不負責任的說「反正也不確定，隨便做做就好！」
而是，我們看待每位病人的多樣性，牙齒疾病固然重要；但病「人」，人的整體考量反倒是重心！
即使有這些灰度部分，在活髓治療中，我們可以在隧道的任何一個位置〈灰度認知〉，關上一個讓細菌繼續入侵的門〈黑白決策〉。
而這關門的地方，就決定我們要不要做活髓治療，我以右下圖的 3 個倒三型比喻；白色區域是你決定要做 VPT，黑色區域則是決定以根管治療處置。
而選定治療計畫，開始實行後，醫師會不斷藉由病人臨床實際狀況的反饋，一步一步不斷動整治療方向。這就是我說的動態調整。
也許，一開始你的牙齒狀況，醫師經過判斷，決定以最左邊倒三角形為計畫；而在處理過程中，也可能動態調整至最右邊的倒三角形的計畫。這也沒什麼好訝異的！
用不同階段、不同任務；取代「失敗與成功」二元思維
成功與失敗，從小到大深植我們心中。
比如說，高中考大學，沒考好，就說是失敗了！
或是臨床上，病人常跟我說的：我的牙齒連三年前根管治療過，現在又出現膿包，就是治療失敗呀！
在此，我沒有否定「成功與失敗」的思維；而我只想問自己，我能不能有成功或失敗以外的想法嗎？
然而，超級開心的是，林主任在這次的演講中，對於根管治療的看法給我很大的啟發：
根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓相關治療〉、Phase II〈非手術性根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療、手術性根管治療、自體齒移植、蓄意再植…等〉概念；不同階段有其不同的任務。
我自己解讀林主任說的：
一顆需要根管治療的牙齒，若經過 phase I 後，若還有待去解決問題的部分，那麼就往下一步 phase II 走。一樣的，也可能 phase II 後，還需要 phase III。這些不過是，根管疾病每個階段，有其不同的處置方式，而非我們常以單純短暫某個時間節點說的成功與失敗，來論定這顆牙齒的治療。
我無時無刻地期許自己，醫師就像是個園丁，在牙齒的生老病死過程中，幫助這些生病或沒生病的牙齒順利、 舒服一些；以及在面對牙齒離開身體之際能夠無悔無憾。
在此，我很自豪地說：我做到我的期許！雖然，還是會有病人無法體諒，但，「人」呀！
就像下圖我認為的概念：
人真的非常渺小，試問自己有甚麼自己是可以完全掌控的呢？
無論你是總統，抑或是市井小民，都有著自己可控與不可控的部分。
我職業中的可控與不可控
就像我在前一篇的「我的職業中的可控與不可控！」說道：
我是一位牙髓病專科醫師，也就是大家說專門在做根管治療的醫師。對於牙齒需要根管治療、抽神經的「可控、不可控」的部分，非常有感觸。
為了幫助病人保留自然牙，除了提升自我的技術、知識、假日不斷上課進修、引進新的設備…等；這些都是我把「可控」的部分極大化。
但幾年下來，即使我有再先進的技術、無比精良的儀器〈顯微鏡、電腦斷層、超音波…等〉，三不五時還是會面臨那些幾使盡最大努力，仍然救不回來的牙齒。
而這些不可控的部分，無非就是超過現階段醫療極限的病況。
但，我相信，人生就是一個無限賽局，而根管治療也許也是個無限賽局吧！也許這就是林主任說的 Phase I、Phase II與 Phase III。
我們與根管治療的距離
對於根管治療來說，也許醫師、病人彼此會糾結在當下的成功失敗間的距離。
醫療是不斷地進步的，即使現在存在很多灰度空間，但一一的都可能會被解決；但又有不同領域面向的灰度會一一的被發現；這個不斷循環，就是人類進步的可貴處。
扯遠了，我想說的是：當我們拉長時間的維度，一顆牙的根管治療本身就是一個無限賽局的話；那麼，我們醫師與病人能做的就是：
灰度認知、黑白決策，加上動態調整；並且增加可控與減少不可控！
最後，盡人事，聽天命、心存善念盡力而為！
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作者：張添皓 牙髓專科醫師
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