最新更新日期 2024-02-25 by 張添皓醫師的牙髓診療室
本篇重點1：鼻竇炎，有一部分要考慮牙齒的原因
本篇重點2：牙根尖周圍骨膜炎Periapical Osteoperiostitis (PAO)
失去愛的親親，就是因為牙髓病源性鼻竇炎
『小竇，你的牙齒怎麼了？』我看著牙科電腦斷層，那個微微隆起，頂破的屋頂。心中默默地想到，最近也太多這一類的患者了！
說到小竇，他是我半年前，那個夜診最後一位，也是印象特別深刻的初診轉診評估病人。
或許是元旦後的放假症候群吧，上個夜診還有點懶懶提不起勁的。
記得那一天，我好像連續看了超過十個小時的顯微根管，整天下來，不是要打通鈣化神經管、就是牙裂的檢查。除了眼睛的無比疲累外、食指、拇指的水泡，讓我不得不用3M透氣膠帶給纏繞。
約莫三十多歲的小竇，掛著竹科某科技廠工程師的識別證，戴著粗框眼鏡，一副像是乾電池耗盡沒精打采的攤懶在診療椅上，等著我走進；旁邊還站著一位女生，看起來好像是他的女友的樣子。
『張醫師，跟你說，我每次刷完牙，刷到我的左上最後一顆牙齒，都會臭臭的！有口臭的…』小竇看到我走進來的第一句話，就是這個。
『還有阿，我太太說每次跟我講話，嘴巴味道都不好聞；都不太想跟我來個愛的親親了！我們都快家庭革命啦！』小竇哀怨的話一說出口，旁邊的女生瞪了小竇一眼。
我心中小小os：原來是太太喔！我還以為是女友？
『張醫師，你可別聽他亂說呀，我先生他就是這一年多來莫名的口臭。我是怕他爆肝，還特地全身檢查過；像是腸胃、肝膽也都沒問題。』
『我那社區的媽媽，傳了一篇口臭的文章給我看，剛好就是張醫師你寫的。加上她說都是那顆牙齒牙刷碰到就臭臭的，我擔心會不會是牙齒問題要做顯微根管！』小竇的太太插話說到。
這時我心中浮出大大的問號：「口臭？顯微根管？以我自己專做顯微根管醫師來說，好像，來到我這邊的主訴，幾乎很少以口臭為主要問題哩。」
『張醫師，因為你的初診約診實在太難約了！我從去年九月就幫我先生排預約了，到今天才看到您。』小竇的太太有點抱怨的說到。
好吧！既然有約診到，那就是一個緣分。在這個緣分下，我盡力做好我的職責，能幫就幫。
原來小竇在五年多前，左上第二大臼齒因為蛀牙，然後根管治療。
根管治療後，雖然沒有什麼不舒服，但最近一年多以來，每次刷牙刷到那一顆，就會在牙刷上留下臭臭的味道。有時候小竇「啾 ~」 的自己吸一下，還會隱約吸到酸酸臭臭的汁的感覺。
『張醫師，很奇怪哩，就是刷牙到那一顆，就臭臭的！我牙齒也沒有痛，牙肉也沒有腫呀！』小竇疑惑地說到。
於是接著我就挑出合適的根管治療常用的10大檢查、以及牙科電腦斷層，最後發現是左上第二大臼齒牙根尖端的骨頭現破壞以及黑影，加上懷疑有額外神經管，牙根尖周圍骨膜炎Periapical Osteoperiostitis (PAO)，的確需要以顯微根管輔助。
除此之外，小竇的的極小的張口度，以及偏偏非常裡面的左上第二大臼齒的重新根管治療，根本就是難上加難呀。
經過詳細的說明以及評估後；我們開始好幾次挑戰高難度約診旅程。
幫小竇找回那失去愛的親親
於是經過三次約診療程…
『張醫師，我最近發現，我的牙刷不臭了哩！也沒有酸酸的汁被我吸出來了！好神奇喔！』在第四次約診的那晚，小竇跟太太一進診間，就立刻驚訝地跟我說到。
『還有阿！最重要的是，我太太…我又可以來個愛的親親啦！我們家庭警報解除了！哈哈..哈哈哈…』小竇開心的大笑；旁邊的太太也露出尷尬的微笑。
『呵呵！看來重新根管治療，對於你的症狀，還頗有幫助的哩，不過我們還需要幾次才有辦法完成喔！』聽到小竇症狀緩解，我不禁開心的說到。
真的沒想到，只不過是單純的顯微重新根管治療，沒想到居然可以讓小竇找回那失去的愛的親親，這意外的結局，讓我那一晚格外開心。
說到小竇牙齒的狀況，我在這邊要跟你分享這個的牙科電腦斷層、3D數位根管影像。
影片中可以看到，左上第二大臼齒牙根尖端的骨頭破壞，以及稍微往上隆起，並在某些角度可以見到鼻竇腔的地板那片骨頭被破壞。因為還在初期，鼻竇膜增厚的情況還沒有很明顯。
牙根尖周圍骨膜炎Periapical Osteoperiostitis (PAO)。3D數位根管影像
●白話來說：
就是上述的在一樓的水球〈牙根尖周圍發炎〉往上頂但沒有破掉，屋頂被水球給頂凸上去了，當然二樓的地板也許只是壟起來沒有破掉，但二樓裡面的地毯〈鼻竇膜〉可能慢慢經增厚〈發炎反應〉，進而可能導致鼻竇炎症狀，也可能沒有症狀。
●影像可見：
可能在牙科電腦斷層影像，看到白白一圈，不透射線的『暈』表現。
●學術名詞：
學術名詞太多，看不懂請跳過。《AAE Position Statement：Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin》
通常會在上頜竇的皮質底板附近出現牙根尖周圍炎，進而擴張上頜竇骨膜，將其向上移位到上頜竇中。
隨後誘導骨膜反應，當骨膜擴張時，骨膜反應繼續在骨膜內沉積一層薄薄的新骨。這種反應性骨生成，稱為牙根尖周圍骨膜炎（PAO），在上頜竇底上形成薄的硬組織穹頂，並於放射線影像，呈現不透射線的 『暈』的外觀。
結語
齒源性鼻竇炎，這名詞雖然聽請來很陌生。
根據一些文獻統計約有 10% ~40% 的鼻竇炎，其來源是從牙齒的原因 (蛀牙、牙髓疾病、牙周疾病…等) 感染所影響的。
很多時候，光是一個鼻竇炎，同時造成的原因就有好幾個，而牙齒的原因或許只是其中之一。
因此，常常在牙科處理後，鼻竇炎的症狀改善了，但其它非牙齒相關原因 (例如：過敏原…等) 仍會讓鼻竇炎症狀反反覆覆。
但千萬不要誤解成所有的鼻竇炎都跟牙齒有關；
千萬不要誤解成牙齒的問題都會造成鼻竇炎喔。
建議，有類似的症狀，請去找你的耳鼻喉科醫師、牙科醫師鑑別診斷與治療計畫的處置！
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參考資料
AAE Position Statement：Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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