最新更新日期 2023-03-22 by 張添皓醫師的牙髓診療室
做假牙、牙套、牙橋、陶瓷嵌體、齒雕，一定要先抽神經、根管治療、顯微根管治療嗎？
或是『我要先根管治療、抽神經後、顯微根管治療，才能做牙套吧！？』
或是『我要先根管治療、抽神經後，才能做陶瓷嵌體、齒雕吧！？』
這個問題的答案是：不一定。
當你聽到「不一定」的時候，可能會不爽，覺得我在唬爛、牽拖。
先別這麼氣憤，我用以下幾個主題，循序漸進跟大家介紹為什麼「做牙套前，不一定要先抽神經、根管治療、或顯微根管治療！」
看這篇之前，有4點提醒你：
1. 這篇我會以「假牙牙套」作為主角分享；其實幾乎常見贋復物、修復體 (牙套、牙橋、假牙、陶瓷嵌體、齒雕、貼片、樹酯…等)，都可以用此作為思考流程。
2. 這篇的「根管治療」，也可以說是廣義的牙髓處置介入，例如抽神經的根管治療、顯微根管治療、活髓治療…等。
3. 若在做假牙牙套前，牙髓根管神經就已經先遭到影響、或感染；則需先根管治療，處理感染的牙髓根管神系統。
4.若在做假牙牙套前，牙髓根管神經尚未先遭到影響感染、或只是有疑慮；除了治療前評估機率風險外，治療中的狀態、以及治療後的反應，都須納入根管治療需在哪個階段介入的考慮。
簡單複習牙齒基本結構
我們一張開嘴巴，看到嘴巴裡面白白一顆一顆的牙齒，其實大多是牙齒的牙冠部分，也就是牙齒的頭。而牙齒的身體與腳〈我們稱之為牙根〉是埋在齒槽骨與牙齦裡面。
而牙齒是屬於一種封閉的結構，牙冠部分外面一層是很硬的牙釉質、與稍微不太硬的牙本質。而牙根部分外面，則是牙骨質與牙本質結構。整個牙齒內部裡面的空腔，我們稱之為牙髓腔。
這個空腔裡面的內容物，我們統稱為牙髓組織，其中大致包含有神經、血管、淋巴以及其他的附屬組織。最重要的是，牙髓組織與牙本質共同組成的「牙髓–牙本質複合系統」。
而我們今天簡介的主題『做假牙、牙套、牙橋，一定要先抽神經、根管治療嗎？』中的「抽神經、根管治療」，就是講的是「牙髓–牙本質複合系統」。
簡單介紹假牙牙套〈固定式假牙〉製作
| 您常聽到的假牙牙套，只不過是修復您牙齒的其中一種贋復物。關於牙套的文章，請看以下三篇：
●到底什麼是合適的贋復物，請看這一篇：三個問題回答您，根管治療〈抽神經〉後牙齒沒做牙套；就像騎摩托車沒戴安全帽一樣的危險！
●蛀牙到底要不要裝牙套？裝牙套後居然還會蛀牙？一篇讓你搞懂蛀牙常問的7大問題！
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假牙牙套製作會依照個別差異，製作方式以及時程變化非常大；當然，材質與價格一直都是您關心的，至於哪種對您比較合適，務必給予您的醫師評估再做決定。
陶瓷嵌體、齒雕也類似假牙牙套的製作，上圖、以及這邊我只是以假牙牙套舉例，並非常濃縮簡介，所以實際情況務必要請教您的醫師。
第1步： 修磨牙齒：●絕大多數的牙套、陶瓷嵌體、齒雕製作過程，是需要調整修磨牙齒，也就是修磨牙釉質(琺瑯質)、或牙本質(象牙質)…等齒質。
●至於修磨多寡，需要先移除不健康感染的牙釉質(琺瑯質)、牙本質(象牙質)…等齒質，保留健康的齒質後；並評估當下「剩餘健康的齒質狀態」後；選擇合適的牙套、陶瓷嵌體、齒雕；並依此不同設計，做合適的調整修磨牙釉質、或牙本質。
第2步：取模型：印模才取模型、或數位印模…等。
第3步： 製作牙套：鑄造牙套、陶瓷嵌體、齒雕…等。
第4步： 試戴、調整與黏合起來。
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●你有沒有發現，過程中的第一步需要修磨牙齒，因此我們這邊來聚焦在牙齒上〈上圖〉。這也是很你關心的要不要先抽神經、根管治療的部分。
●牙齒結構非常複雜，而我們再把重點放在牙齒裡面有牙髓神經〈牙髓-牙本質系統〉也是大家常說牙齒抽神經的 「神經」 部分。
●所以，若在做假牙牙套前，牙髓根管神經就已經先遭到影響、或感染；則需要先移除不健康的牙釉質(琺瑯質)、牙本質(象牙質)…等齒質，保留健康的齒質；並先以根管治療處理感染的牙髓根管神系統後。並評估當下剩餘健康的齒質狀態，選擇合適的牙套、陶瓷嵌體、齒雕，並合適的調整修磨。
●然而影響、或感染牙髓神經、根管神經〈牙髓-牙本質系統〉，常見的有以下9大原因；做牙套，修磨牙齒，只不過是常見的原因之一。
牙髓〈牙神經〉系統受可能影響，常見的9大原因
●關於牙髓受影響、或感染、或牙髓壞死的原因詳細可以參看：蛀牙不痛為什麼要根管治療〈抽神經〉？不行直接填補起來嗎？淺談牙髓的三步驟侵犯流程、與七大原因。
1. 嚴重蛀牙（齲齒）
2. 牙裂、裂牙、裂齒、牙隱裂、牙外傷
3. 牙根吸收
4. 嚴重牙周病
5. 腫瘤、囊腫：齒源性或非齒源性
6. 修磨調整牙齒：例如：做牙套、貼片、陶瓷嵌體、咬合調整…等
8. 不當的飲食、生活行為：愛吃硬的、咀嚼冰塊、愛喝酸、氣泡飲料、夜間磨牙、咬緊牙關、不當過度的叩齒…等可能的因素。
9. 其它：過度或不當的牙齒美白、或其它…等。
病人你的迷思
很多病人會問：『做牙套、陶瓷嵌體、齒雕、貼片，就要先抽神經、就要先根管治療吧！？』
我在這邊，嘗試揣測一下你內心的想法：
你可能內心想的做牙套過程是這樣的：『 修磨牙齒 → 牙齒裡面有神經會酸會痛 → 所以先抽神經 → 做牙套 → 以後沒事，一勞永逸。』
很抱歉這個是非常單一，但不夠實際的思考模式；我絕對沒說這是錯的，只是因為大家專業領域不同，知識的隔閡，而彼此常會有誤解；所以尊重最重要。
我尊重病人所想的，但病人務必也要尊重醫師的專業，可以互相商量，但不要把自己想的、所認為的可行的強加在我們醫師身上。
我對於牙髓牙神經、根管系統所想的：以做假牙牙套的前、中、後3階段來看
如圖，我自己對於牙髓牙神經所想的的思考邏輯，簡化成下圖；注意這是簡化的喔，其實是一個更複雜的4維立體網狀模式。
另外，這只是我自己的觀點，並不能代表每個醫師、每個病人的狀況。
以下「設定」的這顆要做牙套的牙，是沒有根管治療過的牙齒。
( 附註：陶瓷齒雕、陶瓷嵌體、貼片，也都類似流程，只是修磨牙齒的設計方式、位置修磨量有所不同。所以這張圖以假牙牙套舉例，大致上你也可以把下圖的牙套，換成齒雕、嵌體、貼片，作為簡略思考。)
階段一：前，做牙套前
1. 評估牙齒個別狀況，完成前置作業：
例如，先補牙、牙周病治療、根管治療、顯微根管治療、牙冠增長術、矯正處理…等。
2. 評估牙髓的狀況：
a. 若牙髓健康，則建立良好的口腔清潔。
b. 若牙髓有上述9大常見原因，而受影響，可考慮先根管治療、顯微根管治療、活髓治療…等。
c. 最常見的是：需要做牙套的牙齒除了修磨本身之外，加上排列不整、位置不佳、與咬合凌亂…等狀況，也需要調整；有的時候這兩個修磨因素加起來，在事前評估或許可預見就需要事先根管治療了。
d. 若牙髓、根管的狀態是相對不確定、有感染疑慮〈也就是上圖中的問號〉，以及有上述9大常見原因可以考慮上面 a 或 b、c：至於哪個適合你，務必要跟你的醫師討論；很有可能需要先根管治療、抽神經、顯微根管治療。
階段二：中，做牙套中
正如之前簡單介紹做牙套流程，這時候醫師會開始修磨你的牙齒。
接下來醫師會評估牙髓狀況：
a. 若修磨後牙齒的牙髓，健康機會大的話，醫師可能會建議直接做牙套。
b. 若修磨後牙齒的牙髓，受影響的機會很大，醫師可能會建議先根管治療、顯微根管治療、活髓治療…等。
最常見的是：需要做牙套的牙齒除了修磨本身之外，加上排列不整、位置不佳、與咬合凌亂…等狀況，也需要調整；有的時候這兩個修磨因素加起來，在事前評估、或可預見就需要事先根管治療了。
c. 若修磨後牙齒的牙髓相對不確定，可以考慮上面a或b：至於哪個適合你，務必要跟你的醫師討論。
階段三：後，做完牙套後
正如之前簡單介紹做牙套流程，當你的牙套製作完成、 試戴調整後黏合起來。
回診：
接下來，務必要遵照醫師指示定期回診。
a. 若定期回診時，牙齒的牙髓還是健康的話，則保持良好口腔清潔並定期回診。
b. 若定期回診時，牙髓、根管出狀況〈牙髓發炎、牙髓壞死、長膿包…等〉，醫師可能會建議根管治療、顯微根管治療、重新根管治療、根尖手術、或拔牙…等。
c. 定期回診是非常重要的，因為作完牙套的牙齒並非一勞永逸。若沒有良好清潔以及小心使用，一樣是會蛀牙、牙周病、牙裂、牙外傷…等，的上述影響牙髓〈牙神經〉系統，常見的9大原因；到時可能要評估能不能藉由b的方式處理了。
我該怎麼辦？做假牙、牙套、牙橋前，要不要抽神經、根管治療、顯微根管治療？
答：不一定、不一定、不一定要先抽神經、根管治療、顯微根管治療。
經過上述簡介，絕對不是讓你拿來質疑你的醫師的；而是讓你知道，是否需要事先根管治療，絕非「要、不要」這麼簡單的。
醫師會依照您的整體狀況、自身經驗綜合給予醫療建議；這都可以互相討論的，千萬不要自作主張，或是做了決定，而後悔莫及。
我始終認為，當您了解經過醫師針對你獨特狀況而評估後，給予的治療計畫利弊得失後；與醫師共同做出雙方都合適的醫療決策，而執行下去後不後悔，才是對自己負責任。這就是我最愛使用的「醫病共享決策」的精神。
結論
這篇結論，我就用一位朋友問我的問題，來做總結：『因為牙神經的存在有其價值性與益處，所以比起是以「用不用牙套」來決定是否抽掉它，應該「持續觀察牙神經的狀態並給予相對適合的處置」，可以這樣下結論嗎？』
我的答案是：要看最後目的與需求。
舉個例子，若你的最後目的是：要做假牙牙套來恢復咀嚼吃東西功能、美觀、配合活動假牙製作，那麼要不要抽神經，就是如上述的三階段去思考：
階段一：做假牙牙套前，的計畫與溝通。
階段二：作假牙牙套中，當下牙神經的狀態，並給予相對適合的處置。
階段三：做假牙牙套後，持續回診觀察牙神經的狀態，並給予相對適合的處置，
根管治療，抽神經、、顯微根管治療永遠是一門藝術。
我們絕對不是不負責的隨便說：「治療計畫，介在要與不要之間！」
而，我自己對於根管治療、顯微根管治療的信念：
灰度認知、黑白決策，加上動態調整；並且增加可控與減少不可控！
請看這一篇，你就會知道我在說什麼了：隧道。活髓治療。我的體悟：灰度認知、黑白決策、動態調整。
以及，很多人會問的：牙髓神經活著該抽嗎？要根管治療嗎？請點連結參考。
齒雕、嵌體、覆蓋體(overlay)、牙冠(crown)參考圖
下圖最左邊：齒雕、嵌體
下圖中間：覆蓋體(overlay)
下圖最右邊：牙冠(crown)
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5. 牙髓壞死一定要抽神經嗎？可以不根管治療嗎？你們醫生都愛抽神經！
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7. 根管治療、抽神經、顯微根管治療後的牙齒容易壞、容易崩掉，都要面臨拔牙，然後植牙嗎？
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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認識：顯微根管治療是什麼？
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病歷：顯微根管實例。精華
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