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做牙套、牙橋、假牙,一定要先抽神經、根管治療、顯微根管治療嗎?3階段前中後告訴你,醫師在想什麼?!(2023/02更新)

最新更新日期 2023-03-22 by 張添皓醫師的牙髓診療室

 

做牙套、牙橋、假牙,一定要先抽神經、根管治療嗎?

 

做假牙、牙套、牙橋、陶瓷嵌體、齒雕,一定要先抽神經、根管治療、顯微根管治療嗎?

或是『我要先根管治療、抽神經後、顯微根管治療,才能做牙套吧!?』

 

或是『我要先根管治療、抽神經後,才能做陶瓷嵌體、齒雕吧!?』

 

這個問題的答案是:不一定。

 

當你聽到「不一定」的時候,可能會不爽,覺得我在唬爛、牽拖。

 

先別這麼氣憤,我用以下幾個主題,循序漸進跟大家介紹為什麼「做牙套前,不一定要先抽神經、根管治療、或顯微根管治療!」

 

看這篇之前,有4點提醒你:

 

1. 這篇我會以「假牙牙套」作為主角分享;其實幾乎常見贋復物、修復體 (牙套、牙橋、假牙、陶瓷嵌體、齒雕、貼片、樹酯…等),都可以用此作為思考流程。

 

2. 這篇的「根管治療」,也可以說是廣義的牙髓處置介入,例如抽神經的根管治療、顯微根管治療活髓治療…等。

 

3. 若在做假牙牙套前,牙髓根管神經就已經先遭到影響、或感染;則需先根管治療,處理感染的牙髓根管神系統。

 

4.若在做假牙牙套前,牙髓根管神經尚未先遭到影響感染、或只是有疑慮;除了治療前評估機率風險外,治療中的狀態、以及治療後的反應,都須納入根管治療需在哪個階段介入的考慮。

 

 


簡單複習牙齒基本結構

 

牙齒剖面圖

 

我們一張開嘴巴,看到嘴巴裡面白白一顆一顆的牙齒,其實大多是牙齒的牙冠部分,也就是牙齒的頭。而牙齒的身體與腳〈我們稱之為牙根〉是埋在齒槽骨與牙齦裡面。

 

而牙齒是屬於一種封閉的結構,牙冠部分外面一層是很硬的牙釉質、與稍微不太硬的牙本質。而牙根部分外面,則是牙骨質與牙本質結構。整個牙齒內部裡面的空腔,我們稱之為牙髓腔

 

這個空腔裡面的內容物,我們統稱為牙髓組織,其中大致包含有神經、血管、淋巴以及其他的附屬組織。最重要的是,牙髓組織與牙本質共同組成的「牙髓–牙本質複合系統」。

 

而我們今天簡介的主題『做假牙、牙套、牙橋,一定要先抽神經、根管治療嗎?』中的「抽神經根管治療」,就是講的是「牙髓–牙本質複合系統」。

 

 


簡單介紹假牙牙套〈固定式假牙〉製作

您常聽到的假牙牙套,只不過是修復您牙齒的其中一種贋復物。關於牙套的文章,請看以下三篇:

●到底什麼是合適的贋復物,請看這一篇:三個問題回答您,根管治療〈抽神經〉後牙齒沒做牙套;就像騎摩托車沒戴安全帽一樣的危險!

 

蛀牙到底要不要裝牙套?裝牙套後居然還會蛀牙?一篇讓你搞懂蛀牙常問的7大問題!

 

你必問的根管治療抽神經,臨時牙套9大問題!臨時牙套掉了、開始鬆動了,該怎麼辦呀?

 

牙套製作

 

牙套製作

 

牙橋製作

 

假牙牙套製作會依照個別差異,製作方式以及時程變化非常大;當然,材質與價格一直都是您關心的,至於哪種對您比較合適,務必給予您的醫師評估再做決定。

 

陶瓷嵌體、齒雕也類似假牙牙套的製作,上圖、以及這邊我只是以假牙牙套舉例,並非常濃縮簡介,所以實際情況務必要請教您的醫師。

 

第1步: 修磨牙齒:

●絕大多數的牙套、陶瓷嵌體、齒雕製作過程,是需要調整修磨牙齒,也就是修磨牙釉質(琺瑯質)、或牙本質(象牙質)…等齒質。

 

●至於修磨多寡,需要先移除不健康感染的牙釉質(琺瑯質)、牙本質(象牙質)…等齒質,保留健康的齒質後;並評估當下「剩餘健康的齒質狀態」後;選擇合適的牙套、陶瓷嵌體、齒雕;並依此不同設計,做合適的調整修磨牙釉質、或牙本質。

 

第2步:取模型:

印模才取模型、或數位印模…等。

 

第3步: 製作牙套:

鑄造牙套、陶瓷嵌體、齒雕…等。

 

第4步: 試戴、調整與黏合起來。

 

 

●你有沒有發現,過程中的第一步需要修磨牙齒,因此我們這邊來聚焦在牙齒上〈上圖〉。這也是很你關心的要不要先抽神經、根管治療的部分。

 

●牙齒結構非常複雜,而我們再把重點放在牙齒裡面有牙髓神經〈牙髓-牙本質系統〉也是大家常說牙齒抽神經的 「神經」 部分。

 

●所以,若在做假牙牙套前,牙髓根管神經就已經先遭到影響、或感染;則需要先移除不健康的牙釉質(琺瑯質)、牙本質(象牙質)…等齒質,保留健康的齒質;並先以根管治療處理感染的牙髓根管神系統後。並評估當下剩餘健康的齒質狀態,選擇合適的牙套、陶瓷嵌體、齒雕,並合適的調整修磨。

 

●然而影響、或感染牙髓神經、根管神經〈牙髓-牙本質系統〉,常見的有以下9大原因;做牙套,修磨牙齒,只不過是常見的原因之一

 

 


牙髓〈牙神經〉系統受可能影響,常見的9大原因

●關於牙髓受影響、或感染、或牙髓壞死的原因詳細可以參看:蛀牙不痛為什麼要根管治療〈抽神經〉?不行直接填補起來嗎?淺談牙髓的三步驟侵犯流程、與七大原因

 

1. 嚴重蛀牙(齲齒)

 

2. 牙裂、裂牙、裂齒、牙隱裂牙外傷

 

3. 牙根吸收

 

4. 嚴重牙周病

 

5. 腫瘤、囊腫:齒源性或非齒源性

 

6. 修磨調整牙齒:例如:做牙套、貼片、陶瓷嵌體、咬合調整…等

 

7. 曾經根管治療〈曾經抽神經〉的牙齒,在一次受到感染

 

8. 不當的飲食、生活行為:愛吃硬的、咀嚼冰塊、愛喝、氣泡飲料、夜間磨牙、咬緊牙關、不當過度的叩齒…等可能的因素。

 

9. 其它:過度或不當的牙齒美白、或其它…等。

 

 


病人你的迷思

 

做牙套抽神經的迷思

 

很多病人會問:『做牙套、陶瓷嵌體、齒雕、貼片,就要先抽神經、就要先根管治療吧!?』

 

我在這邊,嘗試揣測一下你內心的想法:

 

你可能內心想的做牙套過程是這樣的:『 修磨牙齒 → 牙齒裡面有神經會酸會痛 → 所以先抽神經 → 做牙套 → 以後沒事,一勞永逸。

 

很抱歉這個是非常單一,但不夠實際的思考模式;我絕對沒說這是錯的,只是因為大家專業領域不同,知識的隔閡,而彼此常會有誤解;所以尊重最重要。

 

我尊重病人所想的,但病人務必也要尊重醫師的專業,可以互相商量,但不要把自己想的、所認為的可行的強加在我們醫師身上。

 

 


我對於牙髓牙神經、根管系統所想的:以做假牙牙套的前、中、後3階段來看

如圖,我自己對於牙髓牙神經所想的的思考邏輯,簡化成下圖;注意這是簡化的喔,其實是一個更複雜的4維立體網狀模式。

 

另外,這只是我自己的觀點,並不能代表每個醫師、每個病人的狀況。

 

以下「設定」的這顆要做牙套的牙,是沒有根管治療過的牙齒。

 

( 附註:陶瓷齒雕、陶瓷嵌體、貼片,也都類似流程,只是修磨牙齒的設計方式、位置修磨量有所不同。所以這張圖以假牙牙套舉例,大致上你也可以把下圖的牙套,換成齒雕、嵌體、貼片,作為簡略思考。)

 

做牙套抽神經

 

階段一:前,做牙套前

1. 評估牙齒個別狀況,完成前置作業:

例如,先補牙、牙周病治療、根管治療、顯微根管治療、牙冠增長術、矯正處理…等。

 

2. 評估牙髓的狀況:

 

a. 若牙髓健康,則建立良好的口腔清潔

 

b. 若牙髓有上述9大常見原因,而受影響,可考慮先根管治療顯微根管治療活髓治療…等。

 

c. 最常見的是:需要做牙套的牙齒除了修磨本身之外,加上排列不整、位置不佳、與咬合凌亂…等狀況,也需要調整;有的時候這兩個修磨因素加起來,在事前評估或許可預見就需要事先根管治療了。

 

d. 若牙髓、根管的狀態是相對不確定、有感染疑慮〈也就是上圖中的問號〉,以及有上述9大常見原因可以考慮上面 a 或 b、c:至於哪個適合你,務必要跟你的醫師討論;很有可能需要先根管治療、抽神經、顯微根管治療。

 

 

階段二:中,做牙套中

正如之前簡單介紹做牙套流程,這時候醫師會開始修磨你的牙齒。

 

接下來醫師會評估牙髓狀況:

 

a. 若修磨後牙齒的牙髓,健康機會大的話,醫師可能會建議直接做牙套。

 

b. 若修磨後牙齒的牙髓,受影響的機會很大,醫師可能會建議先根管治療、顯微根管治療、活髓治療…等。

 

最常見的是:需要做牙套的牙齒除了修磨本身之外,加上排列不整、位置不佳、與咬合凌亂…等狀況,也需要調整;有的時候這兩個修磨因素加起來,在事前評估、或可預見就需要事先根管治療了

 

c. 若修磨後牙齒的牙髓相對不確定,可以考慮上面a或b:至於哪個適合你,務必要跟你的醫師討論。

 

 

階段三:後,做完牙套後

正如之前簡單介紹做牙套流程,當你的牙套製作完成、 試戴調整後黏合起來。

 

回診:

 

接下來,務必要遵照醫師指示定期回診。

 

a. 若定期回診時,牙齒的牙髓還是健康的話,則保持良好口腔清潔並定期回診

 

b. 若定期回診時,牙髓、根管出狀況〈牙髓發炎牙髓壞死長膿包…等〉,醫師可能會建議根管治療顯微根管治療重新根管治療根尖手術、或拔牙…等。

 

c. 定期回診是非常重要的,因為作完牙套的牙齒並非一勞永逸。若沒有良好清潔以及小心使用,一樣是會蛀牙、牙周病、牙裂、牙外傷…等,的上述影響牙髓〈牙神經〉系統,常見的9大原因;到時可能要評估能不能藉由b的方式處理了。

 

 


我該怎麼辦?做假牙、牙套、牙橋前,要不要抽神經、根管治療、顯微根管治療?

答:不一定、不一定、不一定要先抽神經、根管治療、顯微根管治療。

 

經過上述簡介,絕對不是讓你拿來質疑你的醫師的;而是讓你知道,是否需要事先根管治療,絕非「要、不要」這麼簡單的。

 

醫師會依照您的整體狀況、自身經驗綜合給予醫療建議;這都可以互相討論的,千萬不要自作主張,或是做了決定,而後悔莫及。

 

我始終認為,當您了解經過醫師針對你獨特狀況而評估後,給予的治療計畫利弊得失後;與醫師共同做出雙方都合適的醫療決策,而執行下去後不後悔,才是對自己負責任。這就是我最愛使用的「醫病共享決策」的精神。

 

 


結論

這篇結論,我就用一位朋友問我的問題,來做總結:『因為牙神經的存在有其價值性與益處,所以比起是以「用不用牙套」來決定是否抽掉它,應該「持續觀察牙神經的狀態並給予相對適合的處置」,可以這樣下結論嗎?』

 

我的答案是:要看最後目的與需求。

 

舉個例子,若你的最後目的是:要做假牙牙套來恢復咀嚼吃東西功能、美觀、配合活動假牙製作,那麼要不要抽神經,就是如上述的三階段去思考:

 

階段一:做假牙牙套前,的計畫與溝通。

 

階段二:作假牙牙套中,當下牙神經的狀態,並給予相對適合的處置。

 

階段三:做假牙牙套後,持續回診觀察牙神經的狀態,並給予相對適合的處置,

 

根管治療,抽神經、、顯微根管治療永遠是一門藝術。

 

我們絕對不是不負責的隨便說:「治療計畫,介在要與不要之間!」

 

而,我自己對於根管治療、顯微根管治療的信念:

 

灰度認知、黑白決策,加上動態調整;並且增加可控與減少不可控!

 

請看這一篇,你就會知道我在說什麼了:隧道。活髓治療。我的體悟:灰度認知、黑白決策、動態調整。

 

以及,很多人會問的:牙髓神經活著該抽嗎?要根管治療嗎?請點連結參考。

 

 


齒雕、嵌體、覆蓋體(overlay)、牙冠(crown)參考圖

下圖最左邊:齒雕、嵌體

下圖中間:覆蓋體(overlay)

下圖最右邊:牙冠(crown)

 

齒雕、嵌體、覆蓋體(overlay)、牙冠(crown)

 

 


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作者:顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師

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