最新更新日期 2023-11-12 by 張添皓醫師的牙髓診療室
大大H的橘色Polo衫，害怕長牙齦膿包gum boil的林先生
每年國慶日後，應該就是當年連假的尾聲了吧，上診前走在秋風颯颯的人行道，感受著寒露後，需要加一件薄外套的冷涼了起來。
看著午後湛藍的天空，那兩道噴射機劃過的白線，就像兩根彎彎曲曲的神經管，將我的思緒拉回一年多前，也是國慶日後的下午診。
林先生，散逸著古龍水中年的男士，穿著一件橘色胸口繡著一個大大H的Polo衫，眼裡流露著一絲焦慮與疼痛混合的光芒，走進了我駐診的新竹顯微根管治療門診。
他拿出一張我專屬的轉診單，遞給我說：「張醫師，我的這顆牙齒半年前補蛀牙，補完後還是不時地讓我感到酸痛，尤其喝到冰水，我真的受不了；我很怕牙齦長膿包哩！」
我看著轉診單上很有「藝術字體」寫著，這顆牙齒的始末，以及前輩特別註記：林先生嚴重根管鈣化的牙齒；以及有跟初林先生說，他嚴重深度的蛀牙，補牙後酸痛要顯微根管治療的可能。
「張醫師，你的顯微根管治療門診真的很難約，我約了快半年才看到，XX醫師說一定要找你！」林先生漱口完擦著嘴巴繼續說。
我：「林先生，讓我仔細檢查一下，看看能否找到問題的所在。」
經過一系列的檢查後，我心中就有一個底了，前輩轉診還診的是恰到好處的「大禮」呀！
但好家在的是，林先生的沒有長出牙肉膿包呀！
當我打開林先生的X光以及牙科電腦斷層影像時，那顆下顎的第二大臼齒霧濛濛看不太到的根管系統，加上多一根特殊有極不尋常的遠心牙根 ；我心中就有了要登聖母峰那主難度的底了。
我跟林先生解釋：「你這顆牙齒有個特殊的牙根，非常不易發現；幾使發現也超難處理，難怪前輩醫師會轉診過來。」
林先生聽到超驚訝說：「特殊牙根？那是什麼特殊啊？」
「就是一個從牙齒旁邊，多長出來的牙根。這就像是高速公路旁，突然新增加開了一條交流道一樣。」我在牙科電腦斷層上比畫了一下。
「它極細微的開口，藏在牙齒的內部角落，如果沒有用我最愛的工具，我自己是無法發現它的。」
林先生好奇地問：「張醫師，你最愛的工具？」
我笑了笑指了幫邊：「這就是我使用牙科顯微鏡的原因；在顯微鏡的強光與放大功能下；它能讓我看到那些肉眼看不見的地方，就像我們即將要探險的這個小洞。」
接下來，我們花了好幾次的顯微根管治療約診，過程中的艱辛不在話下；
我輕輕地為林先生打開了那扇通往微小世界的門，使用我的顯微工具、根管銼針，準確地尋找並進入了那個隱藏的牙根。
幾次約診治療下來，林先生的表情明顯輕鬆了很多說到：「真的很感謝你，張醫師，我現在完全不會痛了；還好沒有長牙齦膿包！」
不僅如此，每次看診前林先生都會跟我小聊一下，像是家庭、工作、休閒…等；我也從他的分享中，得到了許多生活的啟發和醫療的反思。
臨走前我很好奇問他的橘色繡著H的POLO衫；因為我很少見到男士可以駕馭這種顏色，但林先生的身材與氣質完全就是最佳代言。
最後他跟說我說：他工作需要常出差，有一次他到法國巴黎，剛好陪太太預約去愛馬仕買包包，就順手買了這一件。
我心想，我有眼不識貨，原來這件是Hermès 的衣服，看到那顏色以及H字母，我早該想到了。
我著他最後一張來這邊追蹤的X光片，檢討著自己在整這療過程中，有什麼可以更精進，想到這個 Case，給我以下三個病人常問我的問題。
張添皓醫師顯微根管小知識：
問1. 補牙後，牙齒酸痛，需要多長時間才會消退？何時該去再看牙醫？以及牙醫可能的處置？
補牙後，多數人恢復期為3~7天，但因個人反應而異。有的會到 14天~28天。如果敏感、不舒服持續超過2~4 週，建議聯繫你的牙醫。
補牙後酸痛，常見的下一階段可能的處置有：
抽神經、根管治療、顯微根管治療，並用贋復物 (齒雕、嵌體、覆蓋體、牙冠) 保護及恢復功能。若很嚴重的話，拔牙，也是一種選擇。
至於能不能用顯微活髓治療呢？則需要醫師的臨床評估，才有辦法給予合適的治療計畫。
★請詳看：【蛀牙鑽太深嗎？我補牙回去後一直痛，最後要根管治療抽神經、顯微根管治療？2個錯誤迷思與你分享】
★請詳看：【根管治療中挖開蛀牙時，發現沒蛀到牙髓神經，可以臨時喊卡不抽神經了嗎？】
問2. 遠心舌側牙根 (DL Root，distolingual root，Radix entomolaris)
下顎第二大臼齒，小於 2% 的盛行率
台灣的幾篇研究指出第一大臼齒，遠心舌側牙根 (DL Root，distolingual root，mandibular molar)；大約有 14 ~ 30% 的盛行率。
而下顎第二大臼齒，要出現遠心舌側牙根，更少了；根3D數位影像據一些國外的文獻顯示，僅僅只有小於 2% 的盛行率。
所以，林先生的下顎第二大臼齒牙齒，診的是特殊中的特殊，少數中的少數。
頗具挑戰的Radix entomolaris：
1. 下顎後牙區，本身就會遇到病人張口度大小，而影響顯微根管治療難易度。加上下顎第二大臼齒，又是更裡面的牙齒，難度以及變異度更高。
( 註：通常亞洲人，下顎第二大臼齒，以複雜的C型根管系統為主。)
2. 通常都由中度以上的彎曲，而這彎曲的牙根的路徑，對於醫師的手勢，器械進入的路徑，都是非常挑戰。
3. 我自己的經驗，有不少的案例，是在牙根尖端2mm處，有非常急遽的轉彎現象。
4. 這個牙根裡面的根管，通常是非常狹窄，與根管鈣化。
問3. 是否可以不用顯微鏡就能解決？
我的知識、能力、工具才是關鍵
這個問題，是幾乎每位病人都會問我的，甚至同行前輩也會問我。
我想說的是，因為我專精於顯微，只有辦法分享我自己在顯微鏡下的處理方式。
更何況，而這個僅僅只有小於 2% 的盛行率的「下顎第二大臼齒遠心舌側牙根」。
臨床上，我會用「牙科電腦斷層 + 牙科顯微鏡 + 根管超音波」幫忙，
減少浪費時間、浪費金錢、減少走很多冤枉路、提高牙齒保留的機率。
當然，我自己的不斷提升的知識、以及臨床我自身功力、經驗。
這些都是關鍵因素。
很多病人很好奇，我在顯微鏡下，到底看到什麼？
請看下圖，最右邊的顯微鏡 的照片中，可以看到，我用最細的 直徑0.06mm 的根管銼針，好不容易找到這個開口。(綠色箭頭)
更難的是，張口度，也就是嘴巴張開的極限，
說到這遠心舌側牙根，通常是根管治療領域中頗具挑戰的一個非常有特色的牙根。
左邊的X光圖片，就是最後根管充填後的表現。
3D數位影像：第一大臼齒遠心舌側牙根
我之前用牙科電腦斷層，重組了一個下顎第一大臼齒，Radix entomolaris，3D數位影像。
雖然下顎第二大臼齒，比這個發生率更低更少見，但務必點下面這一篇，就可以看到，多一根牙根的神奇以及驚艷之處。
我在這篇【多了那麼一根，第一大臼齒遠心舌側牙根 Radix entomolaris。3D數位根管影像(04)】
結語：害怕補蛀牙後，酸痛、牙齦長膿包！
你是否曾經有，穿著橘色Hermès Polo衫的林先生，有一樣焦慮和疼痛呢？
你是否害怕，補蛀牙後，感到酸痛呢？
你是否擔心，牙齦長膿包呢？
以下兩篇文章，你必看：
1. 【牙齦膿包、牙齒長膿包怎麼治療？牙胞會自己消嗎？牙包危險！停止自己把牙膿包刺破、挑破！】
2.【為什麼補蛀牙後會酸痛？17個你補完蛀牙後最想問的問題！】
參考資料
3. Liu, C. L., Huang, K. C., Lin, M. Y., Chen, C. J., & Chen, M. Y. H. (2015). A Study of Anatomic Characteristics of Distolingual Root of Permanent Mandibular Molars in Taiwanese Population. 臺灣牙周病醫學會雜誌, 20(3), 185-193.
4. 黃智嘉, 張雅琪, 莊孟哲, 陳健誌, 黎達明, & 林俊彬. (2008). 使用牙科電腦斷層掃描觀察下顎第一大臼齒牙根與性別及兩側對稱性的關係. 中華民國家庭牙醫學雜誌, 3(2), 23-28.
5. Tu MG, Tsat CC, Jou MJ, Chen WL, Chang YF, Chen SY, Cheng HW. Prevalence of three-rooted mandibular first molars among Taiwanese individuals. J Endod 2007;33:1163-1166
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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