最新更新日期 2024-11-25 by 張添皓醫師的牙髓診療室
根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?
1.1 保護先補起來 + 定期觀察。
1.2 根管治療+ 定期觀察。
狀況2. 挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經;但臨床上發現,可能已經感染牙神經的機率「很大」。
2.1. 活髓治療 + 定期觀察。
2.2 根管治療 + 定期觀察。
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Toggle挖蛀牙時,可以臨時喊卡,不抽神經嗎?三個問題,先問自己!
『我想請教牙齒抽神經的流程,如果溝通的結果是決定要抽神經,流程上跟一般補蛀牙的流程一樣嗎?可能挖開中間突然發現沒蛀到神經,臨時喊卡(不抽)了嗎?還是如果說好要抽,就算沒到神經也沒辦法挽救呢?謝謝!』
這個訊息,是我閉關在家在準備齒源性鼻竇炎報告,焦頭爛額的時候到的。
其實這個問題,不只是這位朋友的疑惑;也是三不五時,我在臨床上很多病人幾乎會問的問題之一。
我一直說,根管治療是一個連續性光譜,而這個問題,就是在夾縫中,極度難以判斷、預測,而且個體差異非常大。唯有了解,才不會後悔。
再看下去之前,請先停下來想想下面三個問題:
問題一:你要是沒有蛀牙,那還需要挖蛀牙嗎?
問題二:你的蛀牙要是沒有很嚴重,那還需要挖很大很深嗎?還需要預測可能要根管治療、抽神經嗎?
問題三:如果挖蛀牙過程中,有機會可以臨時喊卡不根管治療、不抽神經,先保護補起來、保留牙齒活性;之後要是痛起來、牙髓壞死、長膿包…你可接受嗎?到時候仍需重新評估還能夠根管治療、抽神經、或可能需要拔牙,你可接受嗎?
以上這三個問題,請你看下去之前先問問自己?有其是第三個問題,一百個人就會有一百種看法以及意見。
我常說,沒有完美的治療,只有合適於你個別狀況的處置。別人可以做的治療、可以了解的治療方式,你不一定可以適合或理解;反之亦然。
先說結論:根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?
照例還是要聲明,以下這是我個人的意見,非常精簡與概略;絕對無法代替你親自找醫師評估。每個人狀況不同,絕對需要聽從你的醫師建議。
狀況1. 挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經。但臨床上發現,可能已經感染牙神經的機率「中等」。
醫師會依照你的請況,可能會:
1.1 基礎的保護先補起來 + 定期觀察。
若未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要顯微根管治療、根管治療、抽神經、或可能需要拔牙!
1.2 活髓治療 + 定期觀察。
若未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要顯微根管治療、根管治療、抽神經、或可能需要拔牙!
1.3 顯微根管治療、或根管治療+ 定期觀察。
若未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂,則可能要顯微根管治療、根管再治療、牙根尖手術、或可能需要拔牙!
狀況2. 挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經;但臨床上發現,可能已經感染牙神經的機率「很大」。
醫師會依照你的請況,可能會:
2.1. 活髓治療 + 定期觀察。
若未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要顯微根管治療、根管治療、抽神經、或可能需要拔牙!
2.2 顯微根管治療、根管治療 + 定期觀察。
未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂,則可能要顯微根管治療、根管再治療、牙根尖手術、或可能需要拔牙!
接下來,我會詳細把訊息中的這個問題,拆解三部分跟你分享。
拆解一:根管治療、抽神經,流程上跟一般補蛀牙的流程一樣嗎?
關於根管治療步驟,可以參考根管治療八步驟。
大原則是類似的,其這根管治療八步驟中,中一個重要步驟就是移除蛀牙,就是下圖中的第三步驟。
所以這跟處理蛀牙的大原則幾乎都類似。
不過,依照蛀牙的深度,又會有不同的治療可能性。
我的經驗,蛀牙的區分在臨床上絕對不是界線清楚的,而是偏向某個區域,但有過度地灰色地帶。
而這灰色地帶的蛀牙處理,醫師就會依照你本身的各種狀況、醫師的經驗、手邊的工具、材料、器械…等,建議合適於你的處置。
關於蛀牙,你可以看這一篇:為什麼補完蛀牙後,還是可能會要根管治療、抽神經呢?病人問到爛的9個問題!
或是這一篇:牙髓神經活著該抽嗎?要根管治療嗎?
拆解二:溝通的結果,牙齒決定要根管治療、抽神經的時機?
我想,這應該指的是治療前的治療計畫擬定部分。
蛀牙的嚴重程度,絕對會影響蛀牙底下的神經狀態。(如下圖)
根據實證醫學,越接近牙齒內部牙髓的蛀牙,影響以及讓牙髓受到的感染可能性越大。
所以,醫師也因此越加傾向建議採取根管治療、抽神經,把影響以及受到的感染「處理掉」;減少感染持續影響以及破壞。
1. 通常要根管治療、或顯微根管治療的牙髓狀態就是:
所以,當『溝通的結果是決定要抽神經』,代表你的蛀牙嚴重程度,應該就是上面那張圖的偏嚴重蛀牙的範疇。
而偏嚴重蛀牙,在治療前,本身就已經有很大的可能影響下面的牙髓健康狀態。
這就好像地震,靠近地震的震央,地震的影響越大一樣。
而蛀牙越靠近牙髓神經,蛀牙對於牙髓牙神經的感染以及影響也就越大。
2. 有機會,可以不太需要根管治療的:
●淺層蛀牙、可逆性牙髓炎、輕微的不可逆牙髓發炎。
正如上圖所示,當蛀牙還在比較淺層的時候,影響牙髓牙神經機就比較小,就有機會光靠補牙、或活髓治療就可以搞定。
附註1:
不可逆牙髓炎,在學術上,其實還沒有很明確的嚴重、輕微之分,所以不要拿這個分類法來詢問你的醫師。
這個是我自己對於在臨床實際在顯微鏡下操作,當下觀察牙髓狀態、反應結合我自己個人經驗而,自己心中的一把尺;不代表其他醫師的意見。
附註2:
仍然有一部分在治療前,雖然評估的時候是「淺層蛀牙」的個案;但實際在治療過程挖蛀牙的時候,才會發現原來的蛀牙早就已經深深地影響牙髓牙神經,而必須要顯微根管治療、根管治療抽神經、或活髓治療了。
這主要是,受限於所有儀器設備的可偵測的極限。請參考:為什麼不能只用X光、電腦斷層,就決定根管治療、抽神經或是蛀牙補起來呢?
拆解三:可能挖開中間突然發現沒蛀到神經,臨時喊卡(不抽)了嗎?
答:機會非常小。
如果一開始評估要根管治療,就代表「你本身的蛀牙,一開始就影響牙髓牙神經非常大」;所以,要喊卡的機會非常小。
蛀牙的影響就像是地震一樣,雖然沒在震央的地方,其他地方仍會有地震的影響,
所以,挖開中間突然發現沒蛀到神經,這時醫師會當下判斷,那個震央(蛀牙)外的影響,到底可能性多高,而這『可能性』大多根據臨床當下觀察、醫師自身的經驗、實證醫學、治療哲學…有所調整。
而我自己,因為是顯微根管治療醫師,所以當下我會用我擅長的武器,顯微鏡,做觀察。
雖然顯微鏡提供超放大、更精細的影像,但跟所有的儀器一樣,有所謂的極限,
所以,這個問題,應該就是上面那張圖的中度、嚴重蛀牙的範疇,才有這個煩惱。
如果你條件適合的話,不用等你說,醫師也會臨時喊卡(不根管治療、不抽神經)了!
而臨時喊卡(不根管治療、不抽神經)後,下一步則可能是:
1. 先保護牙髓並且先補起來 + 定期觀察!
2. 或可能需要活髓治療 + 定期觀察!這又是另一個很大的議題了。
而我自己對於活髓治療的評估,會以高標準評估;因為活髓治療的成功與否牽涉因素太多太廣,我自己歸納有 9個比較常見可能影響活髓治療因素,請點連結。
臨時喊卡(不根管治療、不抽神經)後,定期追蹤絕對必要。
術後定期追蹤牙髓牙神經活性、症狀,這絕對重要。因為有可能會:
1. 相安無事。
此時:繼續定期回診觀察。
2. 痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎。
3. 新的蛀牙再次侵犯牙髓;或補牙材料被你咬崩掉;或牙齒咬裂掉。
此時:重新補牙、作假牙、根管治療、抽神經、顯微根管治療、或可能需要拔牙!
為何要定期追蹤?
因為,我們身體疾病的修復,需要時間。而可以修復到甚麼程度,跟當初疾病的嚴重程度有關、年紀、免疫力、個人使用習慣、口腔清潔…等,都有密切關係。
所以才需要定期追蹤,看看修復到什麼程度?是不是有新的狀況出現?
你一定常聽到醫師這樣跟你說:『補完蛀牙,要是之後痛起來、長膿包、牙根尖發炎,就可能要根管治療、抽神經囉!』
尤其是上訴說的,當你在治療前蛀牙就已經判定要根管治療,這蛀牙一定是嚴重的,而嚴重的蛀牙,本身就已經非常大的機會影響牙髓健康。
即使『臨時喊卡(不抽)了』採以『直接修補』或『活髓治療』,受影響的牙髓牙神經,仍是非常巨大,絕對需要定期回診,觀察這受影響的牙髓牙神經,是否慢慢康復。
若沒有慢慢康復,則可能會『痛起來、或長膿包、或牙根尖發炎、或臉腫起來的蜂窩性組織炎…』,這就可能要根管治療、抽神經、甚至拔牙囉!
疾病,才是問題的本身
到底有沒有機會「根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?」
這個問題的本質就是,疾病;也就是你的蛀牙、以及牙髓神經受侵犯影響的程度。
疾病的影響並不是非黑即白,而是漸進性光譜;對應的治療方式,也不是唯一。
而是醫師在治療前,收集你的疾病臨床客觀證據、個體差異、你的非疾病相關資料,根據當時的實證醫學,擬定合適於你的治療計畫。而這擬定的計畫,也會把治療中、治療後可能的狀況考慮進去。
而我自己在跟病人討論治療計畫,是採取醫病共享原則,我們彼此都可以接受的計畫,再一一執行,沒有後悔。
所以,我的初診評估,是非常需要花時間來評估、分析、擬定治療計畫的;約診塞車也請多見諒。
因此,醫師面對你的嚴重蛀牙,建議根管治療、抽神經的時候,就代表醫師其實已經根據主、客觀因素,整體評估後,這個治療計畫是合適於你的當下疾病嚴重的狀況。
若要「根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?」機會其實非常渺茫。
這是可能的,但機會非常小。非常小。非常小。但不代表沒有!
結語
我自己身為根管專科醫師,我自己對於根管,牙髓面前,絕對是非常謙卑的,因為,沒有所謂的簡單的蛀牙、沒有所謂簡單的根管系統。
對我來說,所有治療,例如,補牙、活髓治療、根管治療都是非常困難有獨特性的。
因為,同樣一種治療、同一種材料,每個人的反應就會完全不同。
有些人相安無事,有些人則需要下一階段的治療。
這就是我們人體的奧妙,也是所以醫療上「不可測」的部分。
我永遠用我有限的時間,陪伴有緣人。
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參考資料
1. AAE Guide to Clinical Endodontics
2. Vital Pulp Therapy: An Online Study Guide
3. Cohen’s Pathways of the Pulp, Ch13. 11th ed. 2016.
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作者:顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷:顯微根管實例。精華
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