蛀牙 非手術根管治療 根管治療

根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?

根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?

根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?

 

根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?

 

可以臨時喊卡,不抽神經嗎?三個問題,先問自己!

『我想請教牙齒抽神經的流程,如果溝通的結果是決定要抽神經,流程上跟一般補蛀牙的流程一樣嗎?可能挖開中間突然發現沒蛀到神經,臨時喊卡(不抽)了嗎?還是如果說好要抽,就算沒到神經也沒辦法挽救呢?謝謝!』

 

這個訊息,是我閉關在家在準備齒源性鼻竇炎報告,焦頭爛額的時候到的。

 

其實這個問題,不只是這位朋友的疑惑;也是三不五時,我在臨床上很多病人幾乎會問的問題之一。

 

我一直說,根管治療是一個連續性光譜,而這個問題,就是在夾縫中,極度難以判斷、預測,而且個體差異非常大。唯有了解,才不會後悔。

 

再看下去之前,請先停下來想想下面三個問題:

 

問題一:你要是沒有蛀牙,那還需要挖蛀牙嗎?

 

問題二:你的蛀牙要是沒有很嚴重,那還需要挖很大很深嗎?還需要預測可能要根管治療、抽神經嗎?

 

問題三:如果挖蛀牙過程中,有機會可以臨時喊卡不根管治療、不抽神經,先保護補起來;之後要是痛起來、牙髓壞死、長膿包…你可接受嗎?到時候仍需重新評估還能夠根管治療、抽神經、或可能需要拔牙,你可接受嗎?

 

以上這三個問題,請你看下去之前先問問自己?有其是第三個問題,一百個人就會有一百種看法以及意見。

 

我常說,沒有完美的治療,只有合適於你個別狀況的處置。別人可以做的治療、可以了解的治療方式,你不一定可以適合或理解;反之亦然。

 

 


先說結論:根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?

照例還是要聲明,以下這是我個人的意見,非常精簡與概略;絕對無法代替你親自找醫師評估。每個人狀況不同,絕對需要聽從你的醫師建議。

 

狀況1. 挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經。但臨床上發現,可能已經感染牙神經的機率「中等」。

醫師會依照你的請況,可能會:

 

1.1 保護先補起來 + 定期觀察。

未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要根管治療、抽神經、或可能需要拔牙!

 

1.2 根管治療+ 定期觀察。

未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂,則可能要根管再治療、牙根尖手術、或可能需要拔牙!

 

 

狀況2. 挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經;但臨床上發現,可能已經感染牙神經的機率「很大」。

醫師會依照你的請況,可能會:

 

2.1. 活髓治療 + 定期觀察。

未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要根管治療、抽神經、或可能需要拔牙!

 

2.2 根管治療 + 定期觀察。

未來有症狀,痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂,則可能要根管再治療、牙根尖手術、或可能需要拔牙!

 

接下來,我會詳細把訊息中的這個問題,拆解三部分跟你分享。

 

深度蛀牙根管治療

 

 


拆解一:根管治療、抽神經,流程上跟一般補蛀牙的流程一樣嗎?

關於根管治療步驟,可以參考根管治療八步驟

 

大原則是類似的,其這根管治療八步驟中,中一個重要步驟就是移除蛀牙,就是下圖中的第三步驟。

 

根管治療步驟

根管治療步驟

所以這跟處理蛀牙的大原則幾乎都類似。

 

不過,依照蛀牙的深度,又會有不同的治療可能性。

 

我的經驗,蛀牙的區分在臨床上絕對不是界線清楚的,而是偏向某個區域,但有過度地灰色地帶。

 

而這灰色地帶的蛀牙處理,醫師就會依照你本身的各種狀況、醫師的經驗、手邊的工具、材料、器械…等,建議合適於你的處置。

 

關於蛀牙,你可以看這一篇:為什麼補完蛀牙後,還是可能會要根管治療、抽神經呢?病人問到爛的9個問題!

 

或是這一篇:牙髓神經活著該抽嗎?要根管治療嗎?

 

 


拆解二:溝通的結果,牙齒決定要根管治療、抽神經的時機?

我想,這應該指的是治療前的治療計畫擬定部分。

 

蛀牙的嚴重程度,絕對會影響蛀牙底下的神經狀態。(如下圖)

 

根據實證醫學,越接近牙齒內部牙髓的蛀牙,影響以及讓牙髓受到的感染可能性越大。

 

所以,醫師也因此越加傾向建議採取根管治療、抽神經,把影響以及受到的感染「處理掉」;減少感染持續影響以及破壞。

 

蛀牙根管治療抽神經

 

1. 通常要根管治療、或顯微根管治療的牙髓狀態就是:

● 牙髓壞死、嚴重的不可逆牙髓發炎

 

所以,當『溝通的結果是決定要抽神經』,代表你的蛀牙嚴重程度,應該就是上面那張圖的偏嚴重蛀牙的範疇。

 

而偏嚴重蛀牙,在治療前,本身就已經有很大的可能影響下面的牙髓健康狀態。

 

這就好像地震,靠近地震的震央,地震的影響越大一樣。

 

而蛀牙越靠近牙髓神經,蛀牙對於牙髓牙神經的感染以及影響也就越大。

 

 

2. 有機會,可以不太需要根管治療的:

●淺層蛀牙、可逆性牙髓炎、輕微的不可逆牙髓發炎。

 

正如上圖所示,當蛀牙還在比較淺層的時候,影響牙髓牙神經機就比較小,就有機會光靠補牙就可以搞定。

 

附註1:

不可逆牙髓炎,在學術上,其實還沒有很明確的嚴重、輕微之分,所以不要拿這個分類法來詢問你的醫師。

 

這個是我自己對於在臨床實際在顯微鏡下操作,當下觀察牙髓狀態、反應結合我自己個人經驗而,自己心中的一把尺;不代表其他醫師的意見。

 

附註2:

仍然有一部分在治療前,雖然評估的時候是「淺層蛀牙」的個案;但實際在治療過程挖蛀牙的時候,才會發現原來的蛀牙早就已經深深地影響牙髓牙神經,而必須要根管治療抽神經、或活髓治療了。

 

這主要是,受限於所有儀器設備的可偵測的極限。請參考:為什麼不能只用X光、電腦斷層,就決定根管治療、抽神經或是蛀牙補起來呢?

 

 


拆解三:可能挖開中間突然發現沒蛀到神經,臨時喊卡(不抽)了嗎?

機會非常小。

如果一開始評估要根管治療,就代表「你本身的蛀牙,一開始就影響牙髓牙神經非常大」;所以,要喊卡的機會非常小。

 

蛀牙的影響就像是地震一樣,雖然沒在震央的地方,其他地方仍會有地震的影響,

 

所以,挖開中間突然發現沒蛀到神經,這時醫師會當下判斷,那個震央(蛀牙)外的影響,到底可能性多高,而這『可能性』大多根據臨床當下觀察、醫師自身的經驗、實證醫學、治療哲學…有所調整。

 

而我自己,因為是顯微根管治療醫師,所以當下我會用我擅長的武器,顯微鏡,做觀察。

 

雖然顯微鏡提供超放大、更精細的影像,但跟所有的儀器一樣,有所謂的極限,

 

所以,這個問題,應該就是上面那張圖的中度、嚴重蛀牙的範疇,才有這個煩惱。

 

如果你條件適合的話,不用等你說,醫師也會臨時喊卡(不根管治療、不抽神經)了!

 

而臨時喊卡(不根管治療、不抽神經)後,下一步則可能是:

 

1. 先保護牙髓並且先補起來 + 定期觀察!

 

2. 或可能需要活髓治療 + 定期觀察!這又是另一個很大的議題了。

 

而我自己對於活髓治療的評估,會以高標準評估;因為活髓治療的成功與否牽涉因素太多太廣,我自己歸納有 9個比較常見可能影響活髓治療因素,請點連結。

 

 

臨時喊卡(不根管治療、不抽神經)後,定期追蹤絕對必要。

術後定期追蹤牙髓牙神經活性、症狀,這絕對重要。因為有可能會:

 

1. 相安無事。

此時:繼續定期回診觀察。

 

2. 痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎

此時:根管治療、抽神經、顯微根管治療、或可能需要拔牙!

 

3. 新的蛀牙再次侵犯牙髓;或補牙材料被你咬崩掉;或牙齒咬裂掉

此時:重新補牙、作假牙、根管治療、抽神經、、顯微根管治療、或可能需要拔牙!

 

 

為何要定期追蹤

因為,我們身體疾病的修復,需要時間。而可以修復到甚麼程度,跟當初疾病的嚴重程度有關、年紀、免疫力、個人使用習慣口腔清潔…等,都有密切關係。

 

所以才需要定期追蹤,看看修復到什麼程度?是不是有新的狀況出現?

 

你一定常聽到醫師這樣跟你說:『補完蛀牙,要是之後痛起來、長膿包、牙根尖發炎,就可能要根管治療、抽神經囉!』

 

尤其是上訴說的,當你在治療前蛀牙就已經判定要根管治療,這蛀牙一定是嚴重的,而嚴重的蛀牙,本身就已經非常大的機會影響牙髓健康。

 

即使『臨時喊卡(不抽)了』採以『直接修補』或『活髓治療』,受影響的牙髓牙神經,仍是非常巨大,絕對需要定期回診,觀察這受影響的牙髓牙神經,是否慢慢康復。

 

若沒有慢慢康復,則可能會『痛起來、或長膿包、或牙根尖發炎、或臉腫起來的蜂窩性組織炎…』,這就可能要根管治療、抽神經、甚至拔牙囉!

 

 


疾病,才是問題的本身

到底有沒有機會「根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?」

 

這個問題的本質就是,疾病;也就是你的蛀牙、以及牙髓神經受侵犯影響的程度。

 

疾病的影響並不是非黑即白,而是漸進性光譜;對應的治療方式,也不是唯一。

 

而是醫師在治療前,收集你的疾病臨床客觀證據、個體差異、你的非疾病相關資料,根據當時的實證醫學,擬定合適於你的治療計畫。而這擬定的計畫,也會把治療中、治療後可能的狀況考慮進去。

 

而我自己在跟病人討論治療計畫,是採取醫病共享原則,我們彼此都可以接受的計畫,再一一執行,沒有後悔。

 

所以,我的初診評估,是非常需要花時間來評估、分析、擬定治療計畫的;約診塞車也請多見諒。

 

因此,醫師面對你的嚴重蛀牙,建議根管治療、抽神經的時候,就代表醫師其實已經根據主、客觀因素,整體評估後,這個治療計畫是合適於你的當下疾病嚴重的狀況。

 

若要「根管治療中挖開蛀牙時,發現沒蛀到牙髓神經,可以臨時喊卡不抽神經了嗎?」機會其實非常渺茫。

 

這是可能的,但機會非常小。非常小。非常小。但不代表沒有!

 

 


結語

我自己身為根管專科醫師,我自己對於根管,牙髓面前,絕對是非常謙卑的,因為,沒有所謂的簡單的蛀牙、沒有所謂簡單的根管系統。

 

對我來說,所有治療,例如,補牙、活髓治療、根管治療都是非常困難有獨特性的。

 

因為,同樣一種治療、同一種材料,每個人的反應就會完全不同。

 

有些人相安無事,有些人則需要下一階段的治療。

 

這就是我們人體的奧妙,也是所以醫療上「不可測」的部分。

 

我永遠用我有限的時間,陪伴有緣人。

 

 


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參考資料

1. AAE Guide to Clinical Endodontics

2. Vital Pulp Therapy: An Online Study Guide

3. Cohen’s Pathways of the Pulp, Ch13. 11th ed. 2016.

4. AAE:Abscessed Teeth

5. Schwendicke F, Walsh T, Lamont T, Al-Yaseen W, Bjørndal L, Clarkson JE, Fontana M, Gomez Rossi J, Göstemeyer G, Levey C, Müller A, Ricketts D, Robertson M, Santamaria RM, Innes NP. Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 19;7(7):CD013039. 

 




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作者:張添皓 顯微根管治療專科醫師

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