根管治療前中後疼痛管理。我的SOP經驗分享。演講 @新竹馬偕醫院

緣起

臨床這麼久,自己的專業領域牙髓病科日常遇到最大的病人組群就是病人的疼痛。這疼痛在根管治療,抽神經領域是看似簡單其實非常複雜。

 

自己對於如何解決患者的疼痛,是一直在尋找臨床上的自己在面對根管治療〈抽神經〉的前中後疼痛,是否有一個SOP可以讓我臨床有所簡化及原則;以及這些SOP提醒我自己臨床上面對疼痛不會漏東漏西。

 

今日,很榮幸受新竹市牙醫師公會邀請,在新竹馬偕醫院分享我的臨床經驗。這也是一個很棒的機會,讓我花了將近半年的時間去整理我對根管治療前中後的SOP思路,而這主題是我第一次分享。今日分享完後,發現有很大的改進空間。

 

準備過程

釐清聽眾

我是以GP醫師,以及 PGYD 為主。而不是以Endodontics為主,除了這些主題是我們的基本素養外,每一位Endodontics面對疼痛都有自己的一套philosophy流程。

 

此次分享的目的

重點不在深奧的數據、理論、圖表、文獻;而是以這些數據、理論、圖表、文獻為基礎,對於臨床每天大家很常遇的到的問題分享我自己有EBD的作法。

 

能夠有幾個要點,那怕就那麼一兩個,回去明天立刻可以用在臨床根管治療上,我也是覺得值得了。

 

參考那些資料

半年來在pubmed查了很多相關文獻,以及一些經典教科書像是Pathway、Ingle’s…等。

 

這些教科書對我影響以及幫助對大的是,哈佛大學牙髓病科林嘉賢主任的那本Endodontics Review A Study Guide,花了半年的時間紮紮實實地重頭到尾一字一句看完。除了最新資訊之外,還有一些概念不斷第自我反覆印證。

 

 

製作自己的海報

為了讓整體一致性,完完全全自己用PPT做了自己專屬、且非公版的海報,這樣心情頗不錯。

根管治療抽神經前中後疼痛DM

 

演講大綱

我以六大主題貫穿這一次分享,這也是我在臨床上的thinking process。

根管治療抽神經前中後疼痛1

What is Pain

Dental and Nondental pain

Endodontics pass and now

Before RCT

In RCT

Post RCT

 

What is Pain

藉由理解基本的疼痛生理運作,以來回答四個問題;當然這四個問題,在許多學不斷的研究下,也許幾年後又有不同的詮釋了。

根管治療抽神經前中後疼痛2

 

Dental and Nondental pain

這個我自己每次在看病人,腦中就是浮現這一張投影片;齒源性疼痛與非齒源性疼痛是我們必須釐清的。

根管治療抽神經前中後疼痛3

然而在頭痛的議題上,國際頭痛疾病分類〈ICHD〉分為三大類:原發性次發性疼痛性顱神經病變、其他顏面痛和其他頭痛

 

而我們最常說的偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛…等,都歸類在原發性頭痛。而明確的從牙齒、口腔、鼻竇…的其他器官導致的頭痛,國際頭痛疾病歸類為次發性頭痛

 

像我們最常說的:非典型顏面痛、三叉神經痛、口部灼熱症候群…等。在國際頭痛疾病歸為,疼痛性顱神經病變和其他顏面痛。這是提醒我們,當我們在說「你有XXX」時,要特別小心、小心、再小心,因為國際頭痛疾病分類中有條列式的說明。

 

Endodontics pass and now

根管治療的過去與現在的概念,大原則其實是不變的;但是我們的思考以及著眼點要更廣泛。

根管治療抽神經前中後疼痛4

 

Before RCT

在開始牙髓病處置,根管治療前,我會不斷會提醒自己以下幾點,我務必要做到來management 病人的疼痛。

根管治療抽神經前中後疼痛5

 

In RCT

在根管治療,抽神經過程中,麻醉藥控制、以及避免或減低意外之風險,是我們醫師可以做到的。並且,對於跟大家都很棘手的hot tooth我平常的 SOP是什麼?

 

麻藥的最大劑量

根管治療抽神經前中後疼痛5

根管治療抽神經前中後疼痛6

 

面對perforation 與 NaOCl

根管治療抽神經前中後疼痛8

根管治療抽神經前中後疼痛9

 

Post RCT

到底何謂post endo pain?何謂 flare up定義上以及發生率我們要放在心上。然而造成post endo pain 的原因不外乎三種:物理性、化學性、以及微生物。要如何預防?遇到了要怎麼緊急處理,都是重要課題。

根管治療抽神經前中後疼痛8

 

永遠記住No Rubber dam, No Endo

以及切勿急躁進入canal 以下是我自己在Open前的原則,牙齒隔離障永遠是必要的。

根管治療抽神經前中後疼痛9

 

對於物理性以及化學性可能的post endo pain相關有

根管治療抽神經前中後疼痛10

 

在post endo後,最常見到的病人主訴是:牙腫牙痛

根管治療抽神經前中後疼痛12

 

處理post endo pain 有3D原則

根管治療抽神經前中後疼痛11

 

預防post endo pain總結

根管治療抽神經前中後疼痛13

 

結語

每一次的分享,都是自我的檢討與省思。臨床上我們的作能夠為病人更好?當然,人沒有萬能的,自己的視角會有侷限性與盲點,多與人分享多、聽聽前輩的演講不斷調整自己。

 

open mind來接受我們的無知;我們人類不是萬能、也不是神;很多我們想拯救的牙齒,但已經超出人類現在醫療能力所為。

 

以「心存善念,盡力而為!」勉勵自己,也對於人類的渺小抱持最大的謙卑之心。

 

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延伸閱讀

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作者:張添皓  牙髓專科醫師

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