最新更新日期 2024-09-05 by 張添皓醫師的牙髓診療室
『張醫師呀！我嘴把這麼小，牙齒長膿包還可以顯微根管治療、根管治療嗎？』
『添醫師喔！我有顳顎關節問題啦，嘴巴張大會不舒服，我的牙痛可以活髓治療嗎？』
『皓醫師哇！我檳榔吃太多了，嘴巴張不太大、口腔黏膜纖維化了，我後面那一顆蛀到神經大臼齒，還有辦法抽神經嗎？』
以上三個問題，可以說是病人不願意或害怕顯微根管治療、根管治療、抽神經的 10 大理由之1啊！
這些問題也是dcard、PTT、Threads常見到的問題之一。
你是不是也是因為「櫻桃小嘴」嘴巴張不太大，而不太敢去看牙齒呢？
這一篇，我以牙髓病專科醫師的觀點，來分享我的顯微根管治療特診日常遇到「小嘴巴」的病人該怎麼辦呢？
嘴巴，到底多張多大，才算正常呢？
一般沒什麼狀況的大多數成人，嘴巴開口大約 3 ~4 公分。
也就是從你的上門牙切端到下門牙切端的範圍。
大約2.5~3根手指的指幅。當然有些手指比較豐滿、有些手指比較纖細。
但這，危險動作，請勿沒事自己嘗試張口度。
甚至，絕對不要以為「吞拳頭」很威風；這個動作，非常傷害幫助我們嘴巴開口的顳顎關節以及肌肉呀！
另外，上述只是平均值；你可能會比這平均範圍，多一些、或少一些；但是否一定是有問題，不是你說的算，需要給醫師評估診斷。
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張口度小，根管治療的三個常見影響
1. 顯微根管治療的牙齒，難易度
要是只以張口大小來談論根管治療的容易或困難的話，通常越裡面越靠近喉嚨區域的牙齒越困難。
困難原因，除了視野、光線、角度都比較不好外；治療的器械、醫師的手指也非常難放到越後面、越裡面的牙齒。
我自己的臨床習慣，一般的情況大致區分為：
a. 前牙：門牙、側門牙、犬齒：容易
b. 第一第二小臼齒：中等
c. 大臼齒：難
所以，要是你的張口大小的程度，就比一般還小的話；甚至第一第二小臼齒的治療，都可以歸類為難度高的牙齒了。
注意：這邊我說的根管治療的難易度只以張口大小。
其它影響根管治療的因素，我這邊就不多說。(例如：牙齒本身的歪斜與排列、鈣化程度、牙髓解剖型態…等。)
請參照《抽神經要轉診？為什麼這麼麻煩！牙痛長膿包，那就根管治療不就好了嗎？還把我轉診到牙髓病專科醫師那邊呀》
2. 單次治療時間、總治療次數
每一次約診的根管治療，是需要一定的時間；例如 30 ~ 45 分鐘。
但張口度受限的病人，我們醫師會視情況縮短治療時間；例如20~30分鐘。
大多是因為他們要治療後牙區域的時候，勢必需要把嘴巴自己張最大、或者我們常用張口器來輔助病人把嘴巴張大；這樣我們根管治療所需要的器械與材料 (口徑、探針、根管銼針、高速手機、根管充填…等) ，才有辦法到達。
而這種平常他們不會沒事張那麼大的嘴巴來說，要是時間太久的話，病人通常會不舒服；所以很多情況下我們可能會把單次治療時間縮短。
如上述因，而單次治療時間縮短，那麼總治療次數就會需要多幾次；也就是說，你需要來院所的次數就很合理的增加了。
3. 不舒服程度增加
這不舒服，指的是嘴巴酸、下巴酸、脖子酸、兩側臉頰酸…等。
因為治療過程中，雖然醫師把治療時間縮短，但這治療所需要嘴巴張口大小、以及持續時間，仍然對於大家來說都是非常挑戰的。
治療結束後，臉頰兩旁的肌肉、以及顳顎關節，有可能會不舒服；極少部分會嘴巴很緊，緊到張口困難。
這時候要自我觀察，這不舒服多久會恢復、或是一直持續；記起來下次約診治療前跟醫師討論，是否需要再縮短時間；或其它的治療選擇。
到底什麼原因，影響你嘴巴張不大？
知道張口度小在根管治療的三個常見的影響後，接下來我歸納我臨床經驗，跟你分享會影響你嘴巴張口的大小程度，8個常見可能原因。
1. 拔完大臼齒、或智齒
有些困難的大臼齒、或智齒拔牙，術後的臉都會腫漲一兩周。因此，張口程度當然會受限。
2. 蜂窩性組織炎
頭頸部或牙齒來的比較嚴重的感染，也會讓臉、下巴、脖子腫起來。這蜂窩性組織炎，也可能讓張口程度受限。
3. 口腔黏膜纖維化
抽菸、喝酒、吃檳榔的人，嘴巴兩側的黏膜很常會發現纖維化、緊緊的，讓張口度受限！
4. 顳顎關節、或說話咀嚼肌相關問題
顳顎關節，就是我們下巴連結頭顱骨的關節；而這顳顎關節周圍有很多幫助我們說話以及吃東西的肌肉。
當顳顎關節、或是說話咀嚼肌出問題，不僅影響了張口的問題，也深深影響非齒源性疼痛的可能。
5. 口腔顎面外傷、口腔手術、頸部手術、或頭頸癌放射線治療後
6. 非齒源性感染
包括扁桃體炎、唾液腺或腮腺感染或膿腫、或中樞神經系統感染….等，都可能導致嘴巴張口度受限。
7. 先天性的影響
顳顎關節的變異、Pierre-Robin sequence、Trismus-pseudocamptodactyly syndrome、Hanhart syndrome、Hereditary hyperekplexia、Ciliary neurotrophic factor receptor-related disorders、Oculoauriculovertebral spectrum、Gaucher disease.
先天口腔黏膜就是比較緊、先天臉部周圍肌肉就是比較緊。
8. 其它：
癲癇發作、帕金森氏症、藥物相關、精神疾病相關、其它不明原因…等。
我張口不大，又要根管治療、抽神經該怎麼辦呢？
1. 找出張口不大的原因
不僅是你、醫師也會需要知道，你的張口度受限的原因；就像是上述提及常見的8種原因。醫師會根據你的，不同原因，調整治療計劃以及治療方式。
2. 治療工具的調整
以根管治療醫師常用的方法來說：我們醫師也許會使用張口器、調整進入牙齒的根管開口、或把根管銼針彎曲、使用小SiZE的器械 、口鏡探針 (不一定很多診所有這些特殊器械)；或是調整拍攝X光的方法…等。
3. 治療時間以及次數調整
張口度受限的病人，我們會考慮縮短每一次約診的時間，但整個療程所需要的次數或許就需要多來幾次了。
4. 治療計畫調整
有些時候，病人張口度真的小到無法完成根管治療；或許需要調整治療計畫；拔牙也是一種選擇。
5. 預防
說到預防，簡單的大原則就是：
「牙齒沒問題的，保持健康、定期回診！」
「牙齒有問題的，盡早治療、減少惡化。」
我用4個例子，我們一起回頭看看上述8大影響你嘴巴張不大的原因中，什麼是你可以控制的呢？
例子1. 像是牙齒疾病造成的「蜂窩性組織炎」，幾乎都可以事先預防。我以智齒舉例；臨床上，很常見到一些明明就是咬合不正、智齒那邊刷牙又刷不乾淨、或是已經有初期問題的智齒，可是偏偏你又還沒開始不舒服、或是偶而不舒服。
在你定期檢查的時候，醫師通常看到都會建議拔掉那未來可能會有問題的智齒；但你也許會害怕、或不諒解為麼明明現在不會很不舒服的牙齒，卻要拔掉；而逃避盡量拖延。
最後出問題、臉腫蜂窩性組織、張口困難，想拔牙卻為時已晚。
除了智齒的問題外，當然還有其它牙齒的問題，以醫病共享決策原則配合醫師建議，該怎麼處理就謹慎處理。
例子2. 口腔黏膜纖維化
例子3. 牙齒外傷有些肢體碰撞的運動，建議還是需要使用運動護牙套。安全帽的使用，在運動、交通方面也是非常重要。
例子4. 勿過度「操勞」顳顎關節、或是說話咀嚼肌張大嘴巴動作、喜歡吃硬的、大口吃東西、過度使用嘴巴說話。以上只是舉例幾個預防方式，當然不知只有這些；有些先天性、或是不明原因的狀況，就很難預防了
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結語
張口度大小，到底會不會影響顯微根管治療、根管治療、抽神經呢？
這需要給醫師評估過才知道，先不要自己嚇自己，自我認為嘴巴張不大，就世界末日了！
除非有上述八大常見可能原因，會影響你嘴巴張口的大小程度外；一般人的張口度，大多落在平均值 (大約2.5~3根手指的指幅)；牙科的醫些處置幾乎都可以完成。
若你的牙齒需要根管治療、抽神經，現在、或是過去曾經張口的問題；務必要跟你的牙醫師說喔，醫師會視情況調整治療計畫、調整治療方式；你也可以跟醫師一起討論選擇合適你的治療計畫喔！
老話一句：沒有所謂的完美及永久的治療計畫；只有合適於醫病當下做決策的治療計畫！
動態調整，永遠是我的核心決策思考。
參考資料
1. Santiago-Rosado LM, Lewison CS. Trismus. 2020 Dec 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 29630255.
2. Shires PM, Chow G. Trismus in the paediatric population. Dev Med Child Neurol. 2015 Apr;57(4):339-43. doi: 10.1111/dmcn.12636. Epub 2014 Nov 19. PMID: 25407568.
3. Aggarwal, V., & Singla, M. (2012). Endodontic management of a patient with oral submucous fibrosis using custom modified endodontic instruments. Journal of conservative dentistry : JCD, 15(1), 89–91.
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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