最新更新日期 2024-03-31 by 張添皓醫師的牙髓診療室
為什麼補完蛀牙後，還是可能會要根管治療、抽神經呢？
蛀牙當時已經侵犯牙髓時，就要根管治療、抽神經！
補完蛀牙後抽神經，病人問到爛的9個問題
當你去牙醫診所檢查牙齒的時候，醫師發現你有蛀牙；建議你補蛀牙。有的時候醫師會附上一句：『你補完蛀牙後，要是痛起來、長膿包，就要要根管治療、抽神經了！』
說到這，不知你有沒有以下9個病人最常問的問題呢？
『為什麼蛀牙與根管治療〈抽神經〉不就是兩回事嗎？這有什麼關係呢？』
『不能只把蛀牙補一補就好嗎？為什麼要根管治療〈抽神經〉、甚至還要顯微根管治療呢？』
『為什麼有的醫師可以先補起來，而不用抽神經呢？』
『為什麼醫師說：蛀牙，先埋藥觀察呢？』
『我蛀牙明明就不會痛、沒有牙齦腫，醫師還是把我牙齒神經抽掉〈根管治療〉？』
『為什麼我蛀牙只有一小黑點，卻要根管治療呢？』
『面對蛀牙？難道我們身體沒有修復、防禦機制嗎？任由蛀牙侵犯嗎？』
以下的主題一、主題二，是基本牙齒結構、與蛀牙侵犯後，我們牙齒的反應。而主題三，是跟你介紹處理完蛀牙後，為什麼有些人還需要根管治療呢？
你可一一看下去，或直接跳到主題三。
另外，補蛀牙後的懶人包，請收藏【為什麼補蛀牙後會酸痛？17個你補完蛀牙後最想問的問題！】
主題一：認識牙齒基本結構
牙齒與其身體的組織或器官不太一樣，因為牙齒是屬於一種封閉的結構；大致可以分為硬的兩層外層，軟的一層內層。
1. 最外層：牙釉質、牙骨質
牙冠部分的牙釉質，及牙根部分的牙骨質；這兩者都是在我們牙齒最外層，可以說是牙齒的保護層。
這一層雖然很堅固，但最怕的是各種原因產生的「酸」，像是蛀牙細菌產生的酸、酸性食物…等。
2. 中間層：牙本質
牙冠、牙根都有的牙本質。牙本質裡面有無數個微小的管狀結構〈牙本質小管〉。當蛀牙破壞牙釉質或牙骨質的最外層保護層時，這些小管就成為了一條條的管道。
而外界的物理性刺激：如溫度的冷、熱，震動，氣流，摩擦，咀嚼硬的東西；以及化學性刺激：如酸、鹹、甜…等，傳導至達牙齒內部牙髓腔的神經組織。
所以，蛀牙才會讓您感覺酸、痛、敏感、不舒服。
蛀牙除了會破壞牙本質本身的結構之外，蛀牙也會經由牙本質小管侵入到牙髓腔裡面。
3. 最裡層：牙髓腔
這個空腔裡面的內容物，我們統稱為牙髓組織，其中大致包含有神經、血管、淋巴以及其他的附屬組織。
這牙髓組織負責我們牙齒的一部分感覺、及給予牙齒養分、防衛、生長的一些功能。
通常我們把上述的牙髓組織以及牙本質視為一個密不可分的一個大的複合單元，我們稱之為「牙髓–牙本質複合系統」。
主題二：蛀牙，牙髓–牙本質複合系統的三種防禦工事
當蛀牙細菌，分解牙齒表面的食物殘渣〈牙菌斑〉後，產生一些物質，進而破壞牙齒的外層。
一層一層往裡面破壞，對於「牙髓–牙本質複合系統」不同程度的侵犯，病人就會有不同的症狀。例如，牙齒敏感、喝冷熱水酸軟、甚至疼痛…等。
| 然而，面對這外來的蛀牙威脅，我們牙髓系統會有三種自我保護屏障來抵禦蛀牙：（1）牙本質滲透性降低、（2）三級牙本質形成、（3）炎症和免疫反應。 |
這些保護措施是同時發生，而且與蛀牙侵襲性、及病人的本身條件〈年齡、身體狀況…等〉有很大的關係。
前兩項是我們牙齒的硬組織〈外殼〉反應有關。後一項，是我們牙髓組織本身的反應。
但，以下三種自我保護屏障仍有極限；所以在某些情況下，補完蛀牙後，未來仍然有可能還是需要根管治療。
防禦一：牙本質滲透性降低
間單來說，就是我們身體會自己產生一些物質，把牙本質裡面的通道〈牙本質小管〉盡量堵起來，讓蛀牙細菌、或是細菌產物不容易侵入。
或是利用牙本質和牙本質流體的緩衝能力，來減弱這些蛀牙相關有害的作用。
防禦二：三級牙本質形成
還記得剛介紹的牙本質嗎？
三級牙本質，就是我們牙齒自己在牙本質內部，因為外界的刺激〈例如，蛀牙〉，新生成一層薄薄的牙本質保護層。
但需要注意的是，若是蛀牙侵犯的太快、太劇烈，這一層保護層根本來不及長好；蛀牙就已經侵犯內部牙髓腔了，感染牙髓系統。
防禦三：發炎、免疫反應
除了上述牙本質可以提供抵抗蛀牙的物理障礙之外，牙髓裡面的免疫細胞、發炎反應，都是用來抵抗蛀牙細菌、以及代謝的一些物質。
若牙髓靠發炎、免疫反應的抵抗，強過蛀牙侵犯；那麼，就相安無事。
若蛀牙侵犯，強過我們牙髓靠發炎、免疫反應的抵抗；那麼，我們的牙髓神經可能會有牙髓炎、牙髓壞死的結果。
主題三：既然有三種自我保護屏障，處理完蛀牙後，為什麼有些人還需要根管治療、顯微根管治療呢？
這自我保護屏障，能對付的是有極限的。當蛀牙侵犯遠超過它的負荷，一樣會侵犯牙髓神經。
點此了解：三步驟了解牙神經受侵犯流程。
另外，蛀牙的侵入的範圍與深度上是連續性的，蛀牙產生的時間上也是個連續性的；因為是連續，所以人類的極限是絕對無法 100% 一刀兩斷劃一條線，說線的這一端有蛀牙，線的另外一端完全沒蛀牙。
所以，臨床上，面對蛀牙可能的三個情況：
情況一：蛀牙當時還沒侵犯牙髓
關鍵字：
當時、較明確、初期蛀牙、淺層蛀牙、及時處理。
處置：
及時處理蛀牙感染源後補起來、或其它復形〈補牙、嵌體、牙套…等〉、或配合活髓治療；定期回診觀察即可。
說明：
這個比較明確，是蛀牙初期發展初期過程中比較淺層，容易處理蛀牙。即使我們盡最大極限，仍可能殘留少部分我們無法辨別的蛀牙，但自我保護的牙髓反應三屏障也跟著一起反應，來保護牙髓神經。
請不要誤解成：不要處理蛀牙、或是隨便處理蛀牙，讓它自己修復。因為，當蛀牙侵犯遠超過它的負荷，一樣會侵犯牙髓神經。
情況二：蛀牙當時還沒侵犯牙髓，但可能性不明確時
關鍵字：
當時、可能性、不明確、中期蛀牙、中層蛀牙
處置：
1. 及時處理蛀牙感染源〈或階段性移除蛀牙處置〉後，臨床判斷牙髓神經可能尚未影響，經過保護牙髓處置後；補起來、或其它復形〈補牙、嵌體、牙套…等〉、或配合活髓治療；定期回診觀察即可。
2. 及時處理蛀牙感染源〈或階段性移除蛀牙處置〉後，臨床判斷牙髓神經不確定影響到什麼程度，經過保護牙髓處置後；補起來、或其它復形〈補牙、嵌體、牙套…等〉、或配合活髓治療。定期回診觀察，若牙痛，則需要根管治療。
3. 及時處理蛀牙感染源後，臨床判斷牙髓神經不確定有無影響或影響到什麼程度；經過保護牙髓處置後，補起來、或其它復形。定期回診觀察，若沒有牙痛，但牙肉長膿包、或拍 X 光發現牙根尖端出現黑影，並且牙髓壞死，這也是需要根管治療。
說明：
蛀牙連續性的特色，是我們醫師最難為的地方，也是常被病人誤解。絕對不是醫師不想把蛀牙挖乾淨，而是那條界線，臨床上本身就不是 100% 明確的。
所以，即使我們盡最大極限，仍殘留少部分無法判別的蛀牙時，牙髓反應三屏障可以應付得來的話，就會相安無事。反之，牙髓反應三屏障可以應付不來的話，就會牙髓炎、牙髓壞死。
情況三：蛀牙當時已經侵犯牙髓時
關鍵字：
當時、已經、後期蛀牙、深層蛀牙
處置：
及時處理蛀牙感染源後，臨床判斷牙髓神經已經有感染、牙髓壞死，無論有沒有牙痛、不舒服、長膿包，這是需要根管治療。
若年輕人、而且未成熟的恆牙牙髓壞死，可以考慮再生牙髓、牙髓再生、再生性根管治療的方式；但此項治療條件極嚴苛，需要醫師評估計畫。
說明：
這時蛀牙侵犯遠超過我們牙齒的負荷，一樣會侵犯牙髓神經、牙髓炎、或壞死。
1. 牙髓炎，病人會牙痛，需要根管治療；太嚴重的可能只剩下拔牙的選擇了。
2. 牙髓壞死，病人不會痛、也沒什麼感覺。有可能牙肉長膿包、或拍牙科 X 光發現，牙根尖端出現黑影。這也是需要根管治療；太嚴重的可能只剩下拔牙的選擇了。
3. 若病人要進行根管治療的牙齒難度很難，則醫師可能會協助您轉診至牙髓病專科醫師後續處置。
4. 至於這個階段有沒有機會「活髓治療」或「再生牙髓、牙髓再生、再生性根管治療」呢？
則需要醫師專業判斷！現代的一些技術、與材料的進步，活髓治療與根管治療的界線，已經沒那麼明顯了。不過這牽涉層面非常廣，而我自己的醫療哲學如下《隧道。活髓治療。我的體悟：灰度認知、黑白決策、動態調整》
當然，每位醫師的訓練背景、當時的環境、設備、材料、以及病人的種種狀況，醫療決策並非一概而論；所以，請尊重並與您的醫師討論合適您的治療計畫！
結語：補完蛀牙，還是可能要根管治療〈抽神經〉、顯微根管治療
蛀牙是個連續性、動態性的破壞，變因非常多。是否影響到牙髓要根管治療，變數實在太多，這篇只不過以其中一個觀點切入，還有其它的因素也會影響蛀牙的牙齒需不需要根管治療的考量。
蛀牙需要根管治療時，不僅病人不喜歡，醫師也不樂見；即便您沒有任何痛或不舒服，應該根管治療的時候，請勿逃避。因為，逃避的後果，只會病入膏肓，本來還有機會挽救的牙齒，變得必須要拔除，甚至全身感染。
重要的是現在蛀牙處理完沒事，不代表以後都沒問題；定期回診、口腔清潔、食物慎選最重要。
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♥ 看到這，你一定會想看下一個主題：【蛀牙到底要不要裝牙套？裝牙套後居然還會蛀牙？一篇讓你搞懂蛀牙常問的7大問題！
然後，最近2022/08/01有感，有些粉絲問我為什麼現在醫病關係如此呢？
我的回答是：『這個年代，大家只能承受這個大環境造就的結果與業。沒有人是贏家，大家都是縫隙中求生存！』
參考資料
Cohen’s Pathways of the Pulp, Ch13. 11th ed. 2016.
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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