哈佛牙髓病林嘉賢主任無價的智慧分享
上週六，一大早坐高鐵北上，特地花兩天的費用，但我只聽半天，專程聽哈佛大學林嘉賢主任半天的演講。(林嘉賢醫師：哈佛大學牙醫學院牙髓病主任、哈佛麻省總醫院（MGH)牙髓病主任。)
有人問我說，這值得嗎？
我說：「能夠在巨人的肩膀上，汲取精華，這一切無價！」
幾幾乎乎，每次林主任回台灣的演講，我必定到場學習；即便主題類似，但每次都有新的收穫以及啟發。
下午，本來要趕林主任的簽書會，但突然接到一通緊急電話，只好扼腕作罷，趕過去處理。
回到這3個小時的四大主題，因篇幅與時間的關係，我先挑2個比較常聽到主題，以提醒我自己的心得，跟你分享！
這不是筆記只是心得感想！
活髓治療 Vital Pulp Therapy
說到活髓治療，這不禁要提到四年前，林主任啟發我的「牙髓病治療，隧道與階段思考」。
有興趣可以點選連結參考，這邊我節錄當時三個重點，而這也是今天開場的三個重點：
• 根管系統，就像是一條長長的隧道一樣；在活髓治療中，我們可以在隧道的任何一個位置，關上一個讓細菌繼續入侵的門。
• 活髓治療前的診斷是暫時性的診斷，根據這診斷擬定活髓治療計畫。而在治療過程中，隨時反饋治療狀態，調整診斷與治療。
• 根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓治療〉、Phase II〈非手術性根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療、手術性根管治療、自體齒移植、蓄意再植、拔牙…等〉概念；不同階段有其不同的任務。
好，接下來進入這次的正題。
1. 活髓治療心法：去除感染，提供一個相對乾淨的場域，讓發炎反應好好的進行，這樣就有機會修復。
關鍵1：盡可能去除感染。例如蛀牙、已經感染的牙髓…等。
而移除蛀牙，就有不同學派不同觀點，請看下面。
已經感染的牙髓的處置，可以看下面的牙髓的動態診斷。
關鍵2：讓適度的發炎反應好好的進行。
適度的發炎反應是我們身體修復的基石，所以，我們醫師提供一個良好的環境，讓已經處理過的牙髓，可以藉由適度的發炎反應，而修復。
2.活髓治療中的蛀牙的處理，不同的觀點：
美國學派、AAE：蛀牙盡可能的完全移除。
歐洲學派：以階段的方式，處理蛀牙。
3. 活髓治療過程中的牙髓診斷。
活髓治療的牙髓診斷，大致大分為兩階段：
第一階段： 活髓治療前的診斷。
這個就是我們最常說的術前評估。例如：可逆性牙髓炎、不可逆性牙髓炎…等。
第二階段：活隨治療操作過程中。
這就是「Intra-operative assessment of pulpal tissue」
也就是在治療操作過程中，每一步驟牙髓的反應給予醫師的回饋、以及醫師給予的評估；做為下一個步驟地調整依據。
在牙科顯微鏡下觀察，藉由移除或處理已經感染的牙髓–牙本質複合系統。
這個 Intra-operative assessment of pulpal tissue 就是病人較無法理解的概念之一；無法理解這所謂的「邊做邊看與調整」才是活髓治療的精髓所在。
這也就是我常跟病人說的，活髓治療中的「動態診斷」概念。
這個部分4年前林主任來台灣演講，就給我超大的啟發，請看我四年前寫下的這一篇：灰度認知、黑白決策、動態調整
。
4.現代生物醫材、生物陶瓷的進步：
以目前來說，MTA、Biodentine、Bioceramic putty、及不同類型的生物陶瓷，置放在已經處理過的牙髓組織上，讓牙髓組織活性得以保存，並藉由材料特性，嘗試引導修復型牙本質生成。
上述這些材料，互相有擅長之處；操作者不僅要理解各材料的優勢之外，選擇個案合適的材料使用。
5. 活髓治療後，良好的冠部修復
良好的冠部修復，應該是所有牙科的治療的終極目標之一。
然而對於活髓治療，絕對是必要且最重要的一環。
而良好的冠部修復可以：
• 避免並減少新的細菌侵入。
• 讓已經清潔過的環境，在良好的現代生物陶瓷下，讓我們身體好好進行發炎反應與修復。
牙裂、裂齒症候群 Crack tooth syndrome
牙裂、裂齒的主體本來就非常大，林主任用短短的30分鐘聚焦於「Unseparated fractures of unknown depth」，也就是深度未知的未分離牙裂。
1. 治療計畫取決於三點：
• 牙裂型態，延伸範圍。
• 牙髓診斷、牙髓生病的狀態，何時該介入根管治療
• 牙周狀態。
這些計畫最終要面對的是，牙齒何時無法保留？是牙周破壞的狀態呢？或是可以藉由牙髓受影響的狀態？
2. 牙裂、裂齒症候群，若可以經由RCT保留下來的牙齒，需要注意幾件事情：
• 顯微鏡輔助下置放一定深度的orifice barrier。
• 定期回診追蹤；並定期咬合調整。
• 飲食調整。
• Full-coverage restoration。我想這邊應該指的是：牙冠(crown)、覆蓋體(overlay)…等。
注意：這個可以經由根管治療保留下來的牙裂、裂齒；我的認知中應該不包含垂直牙根縱裂、劈裂牙。
結語
本篇，因篇幅與時間的關係，我先挑2個比較常聽到主題，以我自己的心得，跟你分享！後續再補上另外兩個非常實用的主題。
最後，跟你分享在這場演講中，我最喜歡這一句話：也就是林主任的第一張投影片的這段話。
We are these days drowning in information, very little of which is translated into knowledge, almost none of which evolves into wisdom.
~ by Ted Koppel at Syracuse University
在這個時代，我們身處於資訊的洪流之中，然而這些資訊中很少能轉化為知識，更遑論能演變成智慧。
這段話，我感觸超多，尤其這幾個月來AI的興起，我會獨立寫成一篇感想。
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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