最新更新日期 2024-01-30 by 張添皓醫師的牙髓診療室
「張醫師，我牙肉長膿包，又出現牙根尖黑影，應該要拔掉植牙呢？還是用顯微根管治療救救看呀？哪個C/P值比較好？」
「添皓醫師，我聽說，根管治療、抽神經後的牙齒容易壞、容易崩掉，那乾脆直接拔牙，植牙更省錢省事？！」
上週某個晚上的夜診，一位頭髮全白，約莫70好幾的王老先生，就在我那天晚上，就是這兩句話，在我費盡唇舌的一個小時後，畫下滿意的句點。
王老先生，是竹科的某家做面版廠退休高階主管 (王老先生是化名)。
通常我不會去詢問病人的職業，但為什麼我會知道呢？而且是王老先生起身離開時，才跟我說他的過去經歷。
那天晚上，他坐在診療椅子上，指著他的左下大臼齒那顆金色牙套邊緣的牙肉，兩年來長了一顆時好時壞的膿包。
這膿包，根據王老先生的描述，也還真奇妙，心情好的時候就幾乎看不到；看完政論節目鬱悶的時候，很識相地鼓起一球。
天氣好的時候，那膿包也乖巧地縮躲了太陽。陰雨綿綿的時候，那膿包就像吸了水氣一般，鼓起圓滾滾的像冬至小白湯圓一般。
最大特色，王老先生說：「這膿包腫一丸，就是不會痛！」
於是我看看X光、看看口內、動用根管治療常用的10大檢查；左思右想最後我給這一顆牙齒的診斷是，牙根尖周圍膿腫，合併懷疑牙裂；但牙裂的機率大約是二~三成。
接下來，我就用我最愛的醫病共享決策精神，給王老先生的不同治療選項了，我把每個選項的優缺點、特色都大致講述了一遍。
以當下王老先生口內以及全身整體狀況，可以的選擇不外乎就是：(1) 使用顯微鏡，重新根管治療。 (2) 拔牙後考慮植牙、或缺牙；但缺牙會怎麼樣嗎，有相關的議題，可以點選連結。 (3) 先暫不處理定期追蹤，但相關風險以及後果，務必了解並接受。
聽完，王老先生奏著眉頭，看著我、看看鏡子裡口腔的那顆牙肉膿包，微微張開嘴，準備吐出一些字。
接下來我們大致幫王老先生想想，再一次根管治療好？還是植牙好呢？
一、重新、再一次根管治療、抽神經好嗎？
當你的原本已經清潔過的根管系統，因為新的蛀牙產生〈次級蛀牙〉、補牙的材料崩落一陣子、或牙冠斷裂、或種種原因；讓感染源、細菌滲漏至根管系統裡，造成原本已經清潔過的根管系統，再一次受到感染。
所以，重新根管治療的目的，就是再一次清潔你又受汙染的根管系統。
好讓牙齒留下來，做上牙贋復物、假牙、牙套，繼續留在口內吃東西、說話，直到不能用為止。
關於，「重新、再一次根管治療」，請點連結詳細閱讀。
這邊列舉幾個我認為的特色：
1. 你仍然有自己的自然牙齒可以使用。
2. 雖然，這生病的牙齒，就像是中古車一樣，經過治療還是可以使用到壽終正寢的。而下一階段，有機會可以可慮植牙、或牙橋的評估。
3. 重新根管治療上的難度，通常比這一顆牙齒的前一次根管治療的難度較高、也比較花時間；很可能需要專科醫師使用顯微鏡以及其它精密設備輔助處理。
4. 日常使用、口腔清潔、回診都必須小心照護。例如，做了牙套假牙的牙齒，刷牙刷不乾淨，一樣會蛀牙的。
5. 使用年限，也會依照你怎麼照顧你自己的牙齒有關。例如，有些食物是牙裂的致命殺手，也要盡量避免。
二、拔牙後，考慮植牙好嗎？
若生病的牙齒，無法保留，或是種種條件考量下，拔牙也是個選擇。
拔牙後，缺牙的選擇，植牙是其中一個選項。
拔牙，植牙的特色，我列舉幾個如下，至於其它關於植牙相關的資訊，可以請教你的植牙醫師。
1. 直接拔除有問題的牙齒，也沒有重新根管治療所需花的時間、精力、費用、以及成功率相關的問題了。
2. 植牙也不一定簡單，也要看你本身的條件而定。
3. 費用、所需要的時間也會隨著難易度，有所不同。
4. 日常使用、口腔清潔、回診都必須依照一般自己的自然牙一樣地去小心照護。
5. 使用年限，也會依照你怎麼照顧你自己的植牙有關。
三、植牙，美國牙髓病專科醫學會，對於植牙的5個觀點：
接下來我們來看看，美國牙髓病最權威的學會 ( American Association of Endodontists, AAE) 對於植牙，有什麼聲明呢？我濃縮成以下5點，要看完整聲明請點連結：AAE Implants Position Statement 2019.
1. 現代的根管治療技術與生物學的進步，使得牙髓治療更加可預測，更多機會保留自然牙。 但是，並非所有牙齒都可以保存。
2. 牙髓、根管治療和植牙，不應被視為互相競爭，而應被視為針對病人的合適計畫，做出的治療選擇。因此自然牙齒具有其獨特保存的價值，植牙是替代缺失牙齒、或無法通過治療保存的自然牙齒的選擇之一。
3. 多項系統評價的結果表明，自然牙與單顆植牙，兩者成功率不相上下。而兩者若未來有狀況，也有各自的問題要面對。
4. 要考慮：系統性和局部性因素、費用、治療持續時間、病人對治療的期待、知情同意、治療計畫相關風險。
5. 植牙不應被視為靈丹妙藥，對於「拔牙以及植牙」、「盡早拔除受損的牙齒」的這兩個說法需要被醫病彼此審慎檢視與討論。
四、到底哪個C/P值比較好？
當王老先生聽完，緩緩地說了二句：
「到底哪個C/P值比較好？應該要拔掉植牙呢？還是用顯微根管、重新根管治療救救看呀？哪個C/P值比較好？」
「根管治療、抽神經後的牙齒容易壞、容易崩掉，那乾脆直接拔牙，植牙更省錢省事？！」
聽到那個『哪個C/P值比較好？哪個C/P值比較好？哪個C/P值比較好？』
你是不是，也常常在面對牙齒治療的時候，心中也會出現『哪個C/P值比較好呢？』
不過，我要撥你冷水了，我個人是真的不太喜歡把醫療，都用所謂表面的C/P值來衡量。
所謂的C/P值，英文應該是cost–performance ratio。
我認為這個「cost」在醫療的考量上，金錢的預算固然很重要；
但我強烈建議你，除了價錢之外的cost，你必須要考慮其他方面的因素；例如：時間、精力、情緒…等。
時間成本：
●治療所需的時間成本
無論植牙、顯微重新根管治療，都必須花一定的時間來處理的；而這不同治療，所需的時間，你必須詢問並了解清楚。
是否自己有這麼多時間可以治療？
如果要請假，是否有足夠的假可請？
是否需要在未來半年一年內出國？
是否可以依照時間定期回診？
●可以用多久
時間，的另一個你一定會問的問題是：「可以用多久？」
這是一個大哉問，簡單來說：
就是看你自己怎麼使用？ (1) 有沒有定期回診？ (2)口腔清潔徹底嗎？ (3)牙齒使用或吃東西有注意嗎？…等。
以及治療後身體的反應如何？ (1) 癒合能力如何？ (2) 年紀如何？(3) 身體健康程度如何？…等！
精力成本：
去看牙齒做治療，或多或少都是精神上的壓力。
只是有些人，比較沒那麼有感覺，好像都沒事一樣；但這仍然是無形的精神上壓力，只是自己不覺得，但身體還是會有這些無形感受的。
然而，有些人則是只要是看牙齒，就會非常恐懼、焦慮；這樣一來，精力上的消耗非常大，非常「累」。
情緒成本：
這情緒成本包羅萬象，有可能是看治療過程中種種的的喜怒哀樂；也有可能是治療後完成或成功的喜悅。
也有可能是治療過程中、治療後，而成效不彰，醫師宣布牙齒無法保留的那份哀怨。
你應該曾經想過：「我都花了錢、花了時間，要是牙齒留不住，或是植牙有問題，不就很可惜，不就浪費了嗎？」
有些病人，因此會非常不開心，常常會覺得「早知道，就不要選擇這個治療方案！」
這個情緒，我很能諒解，畢竟你跟我都是人，不是神，無法預測未來、無法「早知道」。
我常跟我有緣的病人說，我只不過是陪伴你牙齒的朋友。
讓你已經生病的牙齒，像中古車一樣修理修理，仍然有機會還可以使用。但我們無法讓你的牙齒，變成一開始全新冒出口內的狀態。
讓你還沒生病的牙齒，像中古車一樣，定期回廠保養，降低出問題的風險。
重點是，牙齒或是植牙，平日24小時就是跟隨著你日常使用；你才是決定牙齒命運的主人呀！醫師不過就是陪伴你牙齒的朋友爾爾。
五、幸運，有緣的病人
「使用顯微鏡再一次根管治療好？還是拔掉植牙好呢？」
王老先生聽完我上述的長篇大論後，莞爾一笑。
他說到：『張醫師，我來找你之前，我的女兒早就上網蒐集很多相關資料給我看了，我本來就打算顯微根管治療了！感謝你今天花了這麼長的時間，分析以及解說給我聽！』
說完，起身跟我道謝後，看著他滿頭銀髮，慢步離開診間的背影；我的內心感到十分的幸運，遇到這麼有緣的病人。
六、結語
「使用顯微鏡再一次根管治療好？還是拔掉植牙好呢？」
我想，以這一篇的4點結論跟你分享：
1. 醫療不該問「哪個C/P值比較好？」
2. 沒有所謂的完美的治療計畫，只有合適你當下狀況的計畫。
3. 而你這當下狀況，除了疾病本身之外，預算、時間、精力、情緒…等。所以，預算價錢非常重要，但我強烈建議你，要把你自己的時間、精力、情緒都考慮進去，再與你的醫師聊聊治療計畫，再做決定喔！
4. 適合別人的計畫，不一定適合你呀！
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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認識：顯微根管治療是什麼？
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病歷：顯微根管實例。精華
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