再生牙髓治療、再生性根管治療 根管治療 活髓治療

再生牙髓、牙髓再生是什麼?9個問題一次搞懂再生性根管治療!

最新更新日期 2021-08-13 by 張添皓醫師的牙髓診療室

 

『張醫師,我聽說死掉的牙齒,居然可以再生?這是真的嗎?』

 

『添醫師,我家弟弟才國中,他那顆剛半年前撞斷、現在長膿包的門牙,可以不要抽神經嗎?』

 

『皓醫師,可不可以在牙齒裡面,放個東西,牙髓牙神經就重新生長了呀?』

 

上面三個問題,你是不是很想知道的呢?

 

你是不是害怕,牙齒抽神經、根管治療後,就變得很脆弱,很容易牙裂、裂齒呢?

 

你是不是,曾經有個夢想,牙齒壞掉,在牙肉裡面埋個種子,就自己會長一顆牙齒呢?

 

接下來這一篇,將近7000字的內容,

 

前半部的主題 – 「問一~問三」,我會寫得很簡單,讓你快速抓重點。

 

後半段主題 – 「問四~問九」,內容相對深一些,如果你很有興趣,也可以分批閱讀完。

 

這樣你對於牙髓再生、再生牙髓、再生性根管治療就有一個大概念了!

 

不過,還是老話重提,我的文章並不能代替你直接去找你的醫師面對面的診斷、以及治療。

 

並且,這個比較新的技術,也許每一些時候都會有新的觀念、作法、結果;歡迎大家若有看到新的資料,不吝跟我說,我想辦法整合進去。

 

另外,這一篇我是在說再生牙髓的議題,不是大家最期望的牙齒再生喔!不是牙齒再生!不是牙齒再生!不是牙齒再生!

 

再生牙髓到底是什麼?

 

 


問一、牙齒是如何發育呢?從未成熟恆牙到成熟恆牙

在介紹牙髓再生之前,我先簡介正常牙齒發育過程。( 參考下圖 )

 

1. 牙冠會先形成大部分後,才開始慢慢長出牙根。

 

2. 牙根在成熟過程中,長度會慢慢變長、牙根的齒壁會慢慢變厚、牙根尖端會慢慢變尖以及關閉。

 

 

 


問二、牙齒發育過程中,生病了會如何?

在牙齒生長過程中,若受到牙齒外傷蛀牙…等種種原因,牙髓組織感染、發炎、受傷、最後走向牙髓壞死;牙齒還沒生長完全,就會停止生長了!

 

這種還沒長完全的牙齒,我們通常稱為未成熟牙齒。

 

停滯在未成熟階段的牙齒,有以下幾個缺點:( 參考下圖 )

 

1. 牙根長度不夠長、牙根的齒壁不夠厚、較不好牙冠與牙根的比例;而讓牙齒的整體條件不好。有可能在日常口腔功能使用過程中,牙齒斷裂、脫落、搖晃…等預後較不理想。

 

2. 牙髓壞死,牙髓的感染與發炎有可能,導致牙根周圍的骨頭破壞、牙根尖周圍炎、長膿包、嚴重可能會出現臉腫、蜂窩性組織炎

 

這時停滯在未成熟階段的牙齒,X光片影像常見:

 

這時拍攝X光片的時候,會發現這生病、牙髓壞死的牙根,根一般成熟的恆牙比起來,短短的、牙根的齒壁薄薄的、牙根尖端開開的、牙根周圍骨頭有一圈黑影。

 

 

 


問三、牙齒發育過程中生病,牙髓壞死,該怎麼治療呢?

 

這時,最常見的處理可能如下:

 

1. 根管治療:

這就跟我們一般的成人恆牙,根管治療一樣。請參考《根管治療八步驟

 

 

 

2. 根尖成形術 (Apexification)

 

 

還記的前面我說的:「在牙齒生長過程中,若受到牙齒外傷、蛀牙…等種種原因,牙髓組織感染、發炎、受傷、最後走向壞死;牙齒還沒長完全,就會停止生長了!」

 

這停止生長的牙齒結構,在牙齒的預後不佳。

 

所以,當醫生把生病感染的牙髓系統清潔後,就會利用生醫材料〈生物陶瓷、Biodentine®、MTA三氧礦化物…等〉,來充填這個清潔過後的空間。達到封閉、密封的目的,避免清潔過的根管系統遭到新的感染、細菌、微生物侵犯。

 

藉此,也加強了這一顆未成熟而停止生長的恆牙;讓他們在使用上較不容易出問題。

 

但,牙根不會變長、牙根不會變尖、牙根齒壁不會增厚。

 

 

3. 再生牙髓 ( Regenerative endodontics )

 

 

這邊只簡單介紹,若需要詳細內容,請往後面的幾個主題閱讀。

 

同上敘述,當醫生把生病感染的牙髓系統清潔後,在顯微鏡根管超音波的輔助下,使用特殊操作程序,置放生醫材料。

 

試圖誘導,這一顆未成熟而停止生長的恆牙,繼續生長,牙根變長、牙根齒壁加厚、牙根尖端閉合、以及牙根周圍骨頭康復。

 

希望藉此達到一般恆牙的結構狀態。

 

 

4. 其它:手術、或拔牙

有些生病未成熟恆牙的狀況,在上述幾項的治療前、治療中、治療後的狀況並沒有那麼好;經醫師評估後,可能會建議手術、拔牙…等。

 

而手術常見的有:牙根尖切除手術、蓄意再植手術、拔牙與自體齒移植手術…等。

 

所以,今天的主題「牙髓再生、再生牙髓、再生性根管治療」就是其中一種可以處理「未成熟的年輕恆牙,發生牙髓壞死」的狀況。

 

 

5.  比較表如下:再生牙髓、根尖成形術、根管治療

 

 

 


問四、什麼是再生牙髓?牙髓再生?再生性根管治療?

根據美國牙髓病學會對於再生牙髓 (regenerative endodontics) 的定義如下:

 

Regenerative endodontics — Biologically-based procedures designed to physiologically replace damaged tooth structures, including dentin and root structures, as well as cells of the pulp-dentin complex.

 

基於生物學的程序,旨在以生理方式替換受損的牙齒結構,包括牙本質和牙根結構,以及牙髓-牙本質複合體的細胞。

 

 

再生牙髓、與活髓治療兩者是不同的

 

還記得,我之前寫過好幾篇活髓治療的文章嗎?

 

若不記得的話,可以點下面連結:

活髓保存:蛀牙可以不必抽神經/根管治療嗎?可以吃藥就好嗎?淺談活髓治療

活髓治療:我愛的臨床根管治療藝術之一。簡介2021年美國牙髓病學會的活髓治療聲明

活髓治療後牙肉腫起來、牙齦長膿包?怎麼會這樣

 

那麼,再生牙髓、與活髓治療有什麼不一樣呢?不都是讓牙髓活過來嗎?

 

 

● 再生牙髓、與活髓治療舉例:

 

我用白話來說,用火燒森林的樹木舉個例子。

 

大家應該有在新聞上看過,每當炎熱酷暑到來,某些國家就有一些森林大火發生。

 

當那些被大火吞噬的樹木,有的會燒到整棵樹木燒死,有些樹木也許會被燒掉一半之類的。

 

那些整顆燒死的樹木,根部附近剛好有倖存的種子,當春天來臨時,雨水、養分滋潤,這些種子慢慢發芽,日後茁壯成大樹。

 

而那些燒掉一半的樹木,也許燒掉的枯枝被風吹、雨打、鳥兒或動物撞斷、撞掉;當春天來臨時,雨水、養分滋潤春天來臨時,讓樹木繼續活著,也會長出新的樹枝,漸漸茂密。

 

 

**這個例子中,我沒有把牙齒舉例出來;我只針對牙髓部分舉例!

 

牙髓 = 樹木

 

牙髓壞死 = 整顆燒死的樹木

 

牙髓感染 = 枯枝

 

根尖部分的幹細胞  = 樹木的種子

 

再生的材料誘導 = 雨水、養分滋潤

 

牙根繼續發育 = 樹木發芽、長大

 

 

● 再生牙髓:

再生牙髓,就像那整顆燒死的樹木,我們把根管環境清潔後,希望牙根尖部分的幹細胞 (樹木的種子);在我們給予再生的材料誘導 (雨水、養分滋潤) 後,能夠牙根繼續發育 (樹木發芽、長大)。

 

 

● 活髓治療:

活髓治療,就像那燒掉一半的樹木,我們把感染的齒質、牙髓組織 (枯枝) 清潔後,我們給予再生的材料誘導 (雨水、養分滋潤) 後,希望能夠保存維持牙髓的活性 (樹木繼續活著),繼續與牙齒一起行使功能 (長出新的樹枝,漸漸茂密)。

 

我認為,這個比喻無法完全說明與代表這兩者精神,但我盡量用一個易懂的讓你了解。

 

另外,這一篇我是在說再生牙髓的議題,不是大家最期望的牙齒再生喔!

 

 

 


問五、什麼樣的牙齒可以用再生牙髓治療、再生性根管治療?

這必須要直接請醫師,為你的牙齒鑑別診斷。

 

而我自己臨床上,遇到可以做再生牙髓 (牙髓再生)、 再生性根管治療大多的情況是:

 

再生牙髓 、牙髓再生條件:

 

1. 未成熟的恆牙+ 牙根尖端還沒有閉合 + 牙髓壞

 

白話來說,就是正在生長發育中的恆牙,大約18歲以前的恆牙。

 

而且這牙齒的牙根尖端,本來應該會隨著牙齒發育生長過程,慢慢變長、變尖、閉合。(也就是開放性的牙根尖)

 

可能因為嚴重蛀牙、牙齒外傷而造成牙齒裡面的牙髓神經壞死。

 

2. 上述的牙髓系統的感染,能夠被控制下來,才有機會進入再生牙髓治療。

 

3. 病人可以了解必接受,治療相關預後、風險、時間、費用…等。

 

 


問六、再生牙髓?牙髓再生?再生性根管治療的操作有哪些步驟?

 

再生牙髓處置在科學研究上有非常多的方式介入,但這邊我只以臨床上我自己最常用的這一種做簡單的介紹。

 

0. 準備工作

這些步驟,必須在放大設備下執行;而我自己是使用牙科顯微鏡

 

以及以下步驟都必須在牙齒隔離障之下執行。

 

治療過程前、中、後、回診,都必須拍攝不等數量的牙根尖X光片、或依情況拍攝牙科電腦斷層

 

以下這些步驟,至少是1~2次的約診時間完成,但視情況可能會追加治療約診次數。

 

1. 施打牙科局部麻醉藥

 

2. 髓腔開擴:移除牙冠部分的舊的填補物、蛀牙、結構差的齒質;並建立進入牙髓腔的通道。

 

3. 根管清潔:以根管銼針根管超音波、根管沖洗劑沖洗…以微創為原則等清潔方式。

 

4. 置放根管內藥物,觀察幾週。

 

5. 引導牙根尖的血液流入牙髓腔,並形成血痂。

 

6. 視情況決定是否要置放纖維蛋白基質、富血小板血漿、或富血小板纖維蛋白…等。

 

7. 置放生物活性材料:目前比較常被廣泛,且建議使用的生物相容性材料、或生醫陶瓷,三氧礦化物〈MTA〉生物相容性材料、Biodentine、矽酸鈣基底〈CSC〉生物相容性材料…等。

 

8. 牙冠部分的贋復物製作,例如牙套嵌體、補牙…等。

 

 

 


問七、再生牙髓,的成功預後怎麼看呢?

關於再生牙髓的預後,我自己喜歡 Diogenes et al. (2016) 提到的三個層級的金字塔結構的預後評估方式。

 

這不僅是三個層級的金字塔結構,這也是以三個角度看待再生牙髓的結果;也就是以病人為中心的角度,以臨床醫生為角度、以科學家中心的角度,摘要如下:

 

 

層級1. 以病人為中心預後:

這也是金字塔的最底層,也是最基本重要的部分。

 

a. 病人的症狀改善,沒有腫、沒有長膿包、疼痛改善。

 

b. 牙齒活在病人口內,並有功能的使用。

 

c. 牙齒有一定的美觀。

 

 

層級2. 以臨床醫生為中心

a. 先要達到層級 1.

 

b. 放射學影像中顯示,牙根尖周圍的骨頭有癒合的跡象。

 

c. 放射學影像中顯示,牙根尖生長、以及牙根部分的齒壁增厚。

 

d. 牙髓活性恢復。

 

 

層級3. 以科學家為中心的結果

組織學上證明,真實的牙髓、牙齒結構的再生。

 

但這大多只能用在研究就上,並具有促使再生研究的科學價值。

 

目前的研究顯示,在經過再生牙髓處置後,生長的牙根結構、牙髓-牙本質複合組織,到底是與我們已經失去的原始結構一模一樣的呢?或只是類似原本結構?這也是目前仍有待更多研究繼續驗證。

 

不過,以病人的角度來說,至少要達到第一層級,也就是以病人為中心預後是最實際、也是基本重要的部分。

 

至於是否能夠達到層級2、層級3,則會依照個體差異有所不同。

 

● 補充:

美國牙髓病學會 ( AAE, American association of endodontists ) 建議理想的再生牙髓結果,應包括以下 3 個目標:

 

1. 主要目標:病人與臨床上的症狀改善;與牙根尖周圍骨頭有癒合的證據。

 

2. 次要目標:牙根有繼續發育、生長。

 

3. 第三目標:牙髓對於活性測試,有反應。

 

 

 


問八、再生牙髓未達到目標怎麼辦?

臨床上,我們常以上述「病人為中心的目標」為主。

 

雖然,當我們醫師辛辛苦苦的給你的牙齒準備好一個適合牙髓、牙神經生長的環境;但我們身體總是有很多奧妙以及個體差異,因此不從人願的結果難免出現。

 

所以,當你的牙齒經過再生牙髓治療,但還是症狀沒改善該怎麼辦呢?

 

請不要沮喪,下一階段還有很多方式可以依照你的狀況,選擇處理的;本文前面「三、牙齒發育過程中生病,牙髓壞死,該怎麼治療呢?」有提及,可以參考。

 

1. 根尖成形術〈apexification〉

 

2. 根管治療

 

3. 手術根管治療、或拔牙

 

 


問九、我應該接受再生牙髓?牙髓再生?再生性根管治療嗎?

 

下表提供你簡單的分析參考,並無法替代你直接找醫師評估喔!

 

 

 

醫病共享決策

當您的牙齒、以及其它身體狀、以及醫師依照設備、材料、專長、主客觀條件…等,經過醫師評估後。

 

若合適的話,醫師可能會給您治療建議。

 

並且,最主要的還是你自己本身條件。

 

例如,你接下來的約診時間、回診時間無法配合;費用上的難處…等。

 

或是,你本身對於這項治療的理解,有所出入;自我感覺有疑慮…等。

 

以上種種,請跟醫師討論,以醫病共享決策的精神,做出彼此皆合適的治療計畫。

 

若不合適這項治療,千萬別強求;絕對不是隔壁的阿明可以做再生牙髓治療,你就可以做啊!

 

 


結語

這一篇,我陸陸續續花了兩年時間才完成;不斷找資料、修正與刪改盡量寫的比較平易近人讓大家容易了解。

 

如果,發現有新的內容我會不定期更新;或是我有誤解的地方麻煩不吝寫信給我。

 

因此看完本篇,落落長的內容。

 

你是不是大致了解再生牙髓、牙髓再生、再生性根管治療是什麼呢?

 

但我還是要強調,這一篇我是在說再生牙髓的議題,不是牙齒再生、不是牙齒再生、不是牙齒再生喔!

 

再生治療在醫學各個領域,已經成為重要角色之一。

 

而我的牙髓病科、根管治療領域,在前輩學者們的研究,陸陸續續有新的成果、新的治療方法、技術、材料發表。

 

你是不是,曾經有個夢想,牙齒壞掉,在牙肉裡面埋個種子,就自己會長一顆牙齒呢?

 

或許,有那麼一天會到來吧!

 

 


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參考資料

AAE Position Statement – Scope of Endodontics: Regenerative Endodontics (2018)

Diogenes A, Ruparel NB, Shiloah Y, Hargreaves KM: Regenerative endodontics: a way forward, JADA 147(5):372–380, 2016.

Glynis A, Foschi F, Kefalou I, Koletsi D, Tzanetakis GN. Regenerative Endodontic Procedures for the Treatment of Necrotic Mature Teeth with Apical Periodontitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Endod. 2021 Mar 31:S0099-2399(21)00201-6.

Ong TK, Lim GS, Singh M, Fial AV. Quantitative Assessment of Root Development after Regenerative Endodontic Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endod. 2020 Dec;46(12):1856-1866.e2.

Kharchi AS, Tagiyeva-Milne N, Kanagasingam S. Regenerative Endodontic Procedures, Disinfectants and Outcomes: A Systematic Review. Prim Dent J. 2020 Dec;9(4):65-84.

Chrepa, V., Joon, R., Austah, O., Diogenes, A., Hargreaves, K. M., Ezeldeen, M., & Ruparel, N. B. (2020). Clinical Outcomes of Immature Teeth Treated with Regenerative Endodontic Procedures—A San Antonio Study. Journal of endodontics, 46(8), 1074-1084.

Chiang, H. C., Wang, S. K., Wang, Y. L., Chang, H. H., Lin, M. Y., Tang, T. L., … & Guo, M. K. (2020). Regenerative Endodontic Procedure for an Immature Permanent Incisor with Luxation Injury: A Case Report. 臺灣兒童牙醫學雜誌, 20(1), 34-40.

溫翊君、楊臻繹(2018)。再生牙髓治療步驟用於根尖未閉合下顎小臼齒:病例報告。中華民國家庭牙醫學雜誌,13(1),42-48。doi:10.6566/JFD.201806_13(1).0005

 

 



張添皓顯微根管。門診資訊

作者:張添皓 顯微根管治療專科醫師

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