牙外傷怎麼辦(5):到底傷到牙齒哪裡呀?為什麼牙齒外傷分類這麼複雜呀?

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牙齒外傷

 

『牙外傷為什麼這麼複雜?不過就是牙齒而已嗎?看個牙齒有這麼困難嗎?』

 

『牙外傷,撞崩掉,直接補起來不就好了嗎?』

 

『牙外傷,牙齒搖晃,固定回去不就好了嗎?』

 

『為什麼醫師都嚇唬我說,牙外傷很複雜?』

 

『治療也很複雜,觀察也很雜、這些到底在複雜啥啊!?』

 

稍安勿躁,這邊我先從牙外傷,可能傷及牙齒與周邊的組織,來跟您分享,為什麼這麼複雜。

 

牙外傷的模式取決於:撞擊的能量、方向、位置、牙周組織的彈性。

 

牙外傷的程度取決於:牙周組織的彈性。

 

這一篇只是牙齒外傷的簡介,後續幾篇,會一一針對每個牙齒外傷詳盡的介紹。

 

 

牙外傷,可能傷及的四大結構 

牙外傷

請參考上圖:

 

1. 牙齒本身或牙髓、牙神經

 

2. 牙齒周邊的牙周組織

 

3. 牙齒周邊的骨頭〈齒槽骨〉

 

4. 牙肉、牙齦與黏膜

 

牙外傷是混和1~4,極少單獨出現,但為了介紹方便,我拆開來簡介。

 

另外,要注意的是外傷牙是成熟的恆牙、未成熟的恆牙、或乳牙,這會影響治療模式與預後。

 

這邊要提醒讀者:牙齒外傷的個體差異非常大,以下都只是一般的資訊,絕對於法取代您的醫師親自為您的鑑別診斷、計畫與處置。

 

 

第一類牙外傷:牙齒本身或牙髓、牙神經

 

這一類,有沒有直接影響牙髓、以及剩餘齒質多寡,是關鍵。

牙外傷

牙外傷

 

● 描述:

因為沒牽涉到牙周組織、齒槽骨的受傷,所以著眼點就只單純在牙齒本身。

 

只影響牙齒本身與牙髓。碎裂程度、深度,從牙釉質、牙本質、到牙髓腔都有可能;從牙冠到牙根都有可能。

 

根據受傷的程度;有可能有不同等級搖晃等級的牙齒斷片,甚至牙齒斷片不見。

 

 

●學術分類:有點專業,看不懂可以跳過

牙冠破裂、牙釉質斷裂、牙釉質-牙本質斷裂、牙釉質-牙本質-牙髓斷裂、牙冠-牙根斷裂牙髓沒受影響、牙冠-牙根斷裂牙髓受影響、牙根裂。

 

 

●症狀:

1. 若傷及牙本質、牙髓,有可能會有不同程度的敏感、牙痛。若牙髓牙神經還有活性的時候。

 

2. 牙齒有裂、牙齒有搖晃的斷片、牙齒斷片不見。

 

 

●處置:隨著影響的範圍有不同處置

1. 回診:輕微的,只需要定期回診觀察。嚴重的,經過以下幾項處置,也需要定期回診。

 

2. 固定:醫師會視情況用不同材質、方式,暫時或永久固定斷片,從數周到數個月不等。

 

3. 贋復:某些情況的裂紋、或是崩落,需要贋復。贋復就是,用牙科材料恢復牙齒外觀、功能。至於贋復的方式,可以參考這一篇:《修復有這麼多種嗎?贋復物又是什麼?

 

4. 處置:若牙外傷斷裂較嚴重,已經影響牙本質、牙髓組織、甚至牙根時;不同程度可考慮暫時覆蓋、活髓治療根管治療、鋼線固定、矯正、手術拉出牙齒…等。

 

5. 拔牙:對於斷裂嚴重的牙齒,無法以後續的贋復恢復,拔牙也是一個選擇。

 

注意:以上 5 種處置,依照不同程度,有可能會同時好幾項一起或是先後施行。例如:1+2+3、或 1+2+4+5…

 

 

●注意:

1. 長時間回診,可能要到五年,甚至更久。

 

2. 現在沒發現的裂,不代表沒裂;只能說若有裂的話,受限於裂紋太小,所有醫療儀器的檢測,醫師的檢測的極限。

 

3. 因此,隨著時間、使用,也許這本來小裂紋,漸漸比較明顯的裂痕,剛好到達儀器可以發現的時候,到時醫療計畫有所調整。

 

4. 或即使小小的裂紋,在尚未成為可檢測出的程度,牙髓也可能受影響慢慢地壞死

 

5. 因此回診有一部分就是在觀察,什麼時候需要根管治療、手術、甚至拔牙!

 

 

第二類牙外傷: 牙齒周邊的牙周組織

牙外傷 牙外傷 牙脫落

 

●描述:

牙周組織的傷害與牙齒的位移,與外傷時受力的方向息息相關。

 

這有可能讓連結牙齒的牙周韌帶、血管部分或全部撕裂、牙周細胞受傷。

 

或多或少會讓從牙根尖進入牙齒內部的神經血管,受傷、撕裂、壓迫…等,所以即使只是牙齒輕微的位移,也是有可能會影響牙髓神經的。

 

 

●學術分類:有點專業,看不懂可以跳過

牙震盪、牙半脫位、外向脫位、牙齒側向脫位、內向脫位、牙脫落

 

 

症狀:

1. 沒什麼不舒服

 

2. 咬合改變、咬合干擾

 

3. 輕微的牙齒搖動、牙齦溝的地方滲出血

 

4. 牙齒搖動、牙齦溝的地方滲出血、牙齒位置改變〈變長、變短、內凹、變爆〉

 

5. 牙齒整個掉出來,這就是我們之前說的牙脫落

 

 

●處置:隨著影響的範圍有不同處置

1. 回診:任何程度的牙外傷,都必須要定期回診觀察。

 

2. 牙齒放回原位:把位移或脫落的牙齒放回原位。〈牙脫落比較複雜,我們另外一片再說明〉

 

3. 矯正:根據牙齒位置跑掉的程度以及時間,醫師也許會選擇不同方式的矯正把牙齒引導回原位。

 

4. 固定:醫師會視情況用不同材質固定,從數周到數個月不等。

 

5. 拔牙:預後不好的牙外傷,拔牙也是一個選擇。

 

注意:以上 5 種處置,依照不同程度,有可能會同時好幾項一起或是先後施行。例如:1+2+3、或 1+2+4+5…

 

 

●注意:

1. 雖然這第二類是指牙周組織的傷害與牙齒的位移;但多半還是會影響到牙髓牙神經。

 

2. 若輕微的影響,大多牙髓神經會自行恢復。

 

3. 較重度的影響,超過牙髓神經自行恢復影響,牙髓神經則可能會慢慢壞死,未來需要根管治療抽神經介入。

 

4. 未來要注意的是牙根吸收的可能,而牙根吸收的請看。

 

5. 回診,永遠是最重要的。因為很多情況是在時間的考驗下,有可能會慢慢浮現出來的。像是牙髓可能慢慢壞死、牙根吸收情況。若有這些情況,在未來某個時間點適時介入。

 

 

第三類牙外傷:牙齒周邊的骨頭〈齒槽骨〉

齒槽骨斷裂

 

●描述:

齒槽骨骨折;而這骨折可能有影響牙齒旁邊的骨頭,或是牙齒本身。

 

●學術分類:有點專業,看不懂可以跳過

齒槽骨斷裂

 

●症狀:

1. 通常不會單獨出現,所以症狀混和著前述的症狀都有可能。

 

2.咬合移位、咬不起來、張口困難。

 

3.幾顆牙齒或一排牙齒,一起搖動。

 

4.通常在牙齒外傷急性期,口腔周圍的組織腫脹,不容易發現。

 

5.齒槽骨斷裂對於牙髓系統的影響,會依照齒槽骨斷裂的範圍,以及受傷後的時間因素(幾個月、甚至幾年〉,有不同類型的表現。

 

 

●處置:

1. 固定:醫師會視骨折情況用、不同材質固定,從數周到數個月不等。

 

2. 回診:除了觀察什麼時候根管治療需要介入外,骨折的癒合也是需要評估的。

 

3. 拔牙:受影響的預後不好牙外傷,拔牙也是一個選擇。

 

 

●注意:

1. 齒槽骨骨折,通常不會單獨出現;如此圖為牙齒側向脫位,合併齒槽骨骨折。

 

2. 若骨骼在自然癒合過程中,牙齒咬合有改變的話,未來可能需要矯正評估的介入。

 

 

第四類牙外傷:影響牙肉、牙齦、黏膜

撕裂傷

 

●描述:

這是指在牙外傷之下,牙齦、以及口腔黏膜可能的損傷

 

●學術分類:有點專業,看不懂可以跳過

牙齦的撕裂傷、牙齦挫傷、牙齦擦傷

 

●症狀:

1. 輕微的外傷常會單獨出現,像是流血、瘀青…等。

 

2. 但通常伴隨著前三項,一起出現

 

●處置:

1. 清潔與清創:

因為您受傷的環境,無論是乾淨或是髒污的,醫師還是會盡可能的清潔與清創您的傷口。

 

另外會確認傷口裡面有無異物,或是折斷的牙齒碎片。

 

 

2. 止血與關閉:

視傷口的大小,較大的傷口在止血後,會用外科手術縫合;較小的傷口在清潔、並止血後,讓它自然癒合。

 

 

●注意:

1. 無論有無縫合的傷口,保持乾淨會讓傷口癒合的較好。

 

2. 要注意傷口的變化,顏色改變、有無腫脹、發熱、流膿、出現異味…等,視情況需要提早回診。

 

 

結論

牙齒外傷影響的層面非常的廣,這一篇我從牙外傷,可能傷及牙齒與周邊的組織,跟您分享,為什麼這麼複雜。

 

這邊要提醒讀者:牙齒外傷的個體差異非常大,以上都只是一般的資訊,絕對於法取代您的醫師親自為您的鑑別診斷、計畫與處置。

 

有任何牙齒外傷的疑問,請立刻跟您的牙科醫師約診。

 

 

牙齒外傷系列文

牙外傷怎麼辦(1):主要原因、國小居然才是高峰期?外傷牙5大原因與3必要預防方式

 

牙外傷怎麼辦(2):牙外傷,與牙裂傻傻分不清楚!這兩有關係嗎?

 

牙外傷怎麼辦(3):醫師不要再問了啦,牙齒撞斷很痛,快治療啦!淺談從死神手中搶回來的問診。

 

牙外傷怎麼辦(4):檢查-牙齒外傷雖緊急,臨床檢查不馬虎

 

牙外傷怎麼辦(5):到底傷到牙齒哪裡呀?談談簡單牙齒外傷的簡單分類!

 

牙外傷怎麼辦(6)

 

 

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參考資料

● Pathways of the Pulp, 11 ed. Ch20, 21.

● Endodontics Principles and Practice, 5 ed. Ch11.

The treatment of traumatic dental injuries, AAE, 2013.

www.dentaltraumaguide.org

 


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    作者:張添皓  牙髓專科醫師

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