最新更新日期 2024-03-31 by 張添皓醫師的牙髓診療室
根管治療中挖開蛀牙時，發現沒蛀到牙髓神經，可以臨時喊卡不抽神經了嗎？
挖蛀牙時，可以臨時喊卡，不抽神經嗎？三個問題，先問自己！
『我想請教牙齒抽神經的流程，如果溝通的結果是決定要抽神經，流程上跟一般補蛀牙的流程一樣嗎？可能挖開中間突然發現沒蛀到神經，臨時喊卡（不抽）了嗎？還是如果說好要抽，就算沒到神經也沒辦法挽救呢？謝謝！』
這個訊息，是我閉關在家在準備齒源性鼻竇炎報告，焦頭爛額的時候到的。
其實這個問題，不只是這位朋友的疑惑；也是三不五時，我在臨床上很多病人幾乎會問的問題之一。
我一直說，根管治療是一個連續性光譜，而這個問題，就是在夾縫中，極度難以判斷、預測，而且個體差異非常大。唯有了解，才不會後悔。
再看下去之前，請先停下來想想下面三個問題：
問題一：你要是沒有蛀牙，那還需要挖蛀牙嗎？
問題二：你的蛀牙要是沒有很嚴重，那還需要挖很大很深嗎？還需要預測可能要根管治療、抽神經嗎？
問題三：如果挖蛀牙過程中，有機會可以臨時喊卡不根管治療、不抽神經，先保護補起來、保留牙齒活性；之後要是痛起來、牙髓壞死、長膿包…你可接受嗎？到時候仍需重新評估還能夠根管治療、抽神經、或可能需要拔牙，你可接受嗎？
以上這三個問題，請你看下去之前先問問自己？有其是第三個問題，一百個人就會有一百種看法以及意見。
我常說，沒有完美的治療，只有合適於你個別狀況的處置。別人可以做的治療、可以了解的治療方式，你不一定可以適合或理解；反之亦然。
先說結論：根管治療中挖開蛀牙時，發現沒蛀到牙髓神經，可以臨時喊卡不抽神經了嗎？
照例還是要聲明，以下這是我個人的意見，非常精簡與概略；絕對無法代替你親自找醫師評估。每個人狀況不同，絕對需要聽從你的醫師建議。
狀況1. 挖開蛀牙時，發現沒蛀到牙髓神經。但臨床上發現，可能已經感染牙神經的機率「中等」。
醫師會依照你的請況，可能會：
1.1 基礎的保護先補起來 + 定期觀察。
若未來有症狀，痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要顯微根管治療、根管治療、抽神經、或可能需要拔牙！
1.2 活髓治療 + 定期觀察。
若未來有症狀，痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要顯微根管治療、根管治療、抽神經、或可能需要拔牙！
1.3 根管治療+ 定期觀察。
若未來有症狀，痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂，則可能要顯微根管治療、根管再治療、牙根尖手術、或可能需要拔牙！
狀況2. 挖開蛀牙時，發現沒蛀到牙髓神經；但臨床上發現，可能已經感染牙神經的機率「很大」。
醫師會依照你的請況，可能會：
2.1. 活髓治療 + 定期觀察。
若未來有症狀，痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂。則可能要顯微根管治療、根管治療、抽神經、或可能需要拔牙！
2.2 根管治療 + 定期觀察。
未來有症狀，痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎、或新的蛀牙侵犯、或補牙崩裂，則可能要顯微根管治療、根管再治療、牙根尖手術、或可能需要拔牙！
接下來，我會詳細把訊息中的這個問題，拆解三部分跟你分享。
拆解一：根管治療、抽神經，流程上跟一般補蛀牙的流程一樣嗎？
關於根管治療步驟，可以參考根管治療八步驟。
大原則是類似的，其這根管治療八步驟中，中一個重要步驟就是移除蛀牙，就是下圖中的第三步驟。
所以這跟處理蛀牙的大原則幾乎都類似。
不過，依照蛀牙的深度，又會有不同的治療可能性。
我的經驗，蛀牙的區分在臨床上絕對不是界線清楚的，而是偏向某個區域，但有過度地灰色地帶。
而這灰色地帶的蛀牙處理，醫師就會依照你本身的各種狀況、醫師的經驗、手邊的工具、材料、器械…等，建議合適於你的處置。
關於蛀牙，你可以看這一篇：為什麼補完蛀牙後，還是可能會要根管治療、抽神經呢？病人問到爛的9個問題！
或是這一篇：牙髓神經活著該抽嗎？要根管治療嗎？
拆解二：溝通的結果，牙齒決定要根管治療、抽神經的時機？
我想，這應該指的是治療前的治療計畫擬定部分。
蛀牙的嚴重程度，絕對會影響蛀牙底下的神經狀態。(如下圖)
根據實證醫學，越接近牙齒內部牙髓的蛀牙，影響以及讓牙髓受到的感染可能性越大。
所以，醫師也因此越加傾向建議採取根管治療、抽神經，把影響以及受到的感染「處理掉」；減少感染持續影響以及破壞。
1. 通常要根管治療、或顯微根管治療的牙髓狀態就是：
所以，當『溝通的結果是決定要抽神經』，代表你的蛀牙嚴重程度，應該就是上面那張圖的偏嚴重蛀牙的範疇。
而偏嚴重蛀牙，在治療前，本身就已經有很大的可能影響下面的牙髓健康狀態。
這就好像地震，靠近地震的震央，地震的影響越大一樣。
而蛀牙越靠近牙髓神經，蛀牙對於牙髓牙神經的感染以及影響也就越大。
2. 有機會，可以不太需要根管治療的：
●淺層蛀牙、可逆性牙髓炎、輕微的不可逆牙髓發炎。
正如上圖所示，當蛀牙還在比較淺層的時候，影響牙髓牙神經機就比較小，就有機會光靠補牙、或活髓治療就可以搞定。
附註1：
不可逆牙髓炎，在學術上，其實還沒有很明確的嚴重、輕微之分，所以不要拿這個分類法來詢問你的醫師。
這個是我自己對於在臨床實際在顯微鏡下操作，當下觀察牙髓狀態、反應結合我自己個人經驗而，自己心中的一把尺；不代表其他醫師的意見。
附註2：
仍然有一部分在治療前，雖然評估的時候是「淺層蛀牙」的個案；但實際在治療過程挖蛀牙的時候，才會發現原來的蛀牙早就已經深深地影響牙髓牙神經，而必須要顯微根管治療、根管治療抽神經、或活髓治療了。
這主要是，受限於所有儀器設備的可偵測的極限。請參考：為什麼不能只用X光、電腦斷層，就決定根管治療、抽神經或是蛀牙補起來呢？
拆解三：可能挖開中間突然發現沒蛀到神經，臨時喊卡（不抽）了嗎？
答：機會非常小。
如果一開始評估要根管治療，就代表「你本身的蛀牙，一開始就影響牙髓牙神經非常大」；所以，要喊卡的機會非常小。
蛀牙的影響就像是地震一樣，雖然沒在震央的地方，其他地方仍會有地震的影響，
所以，挖開中間突然發現沒蛀到神經，這時醫師會當下判斷，那個震央(蛀牙)外的影響，到底可能性多高，而這『可能性』大多根據臨床當下觀察、醫師自身的經驗、實證醫學、治療哲學…有所調整。
而我自己，因為是顯微根管治療醫師，所以當下我會用我擅長的武器，顯微鏡，做觀察。
雖然顯微鏡提供超放大、更精細的影像，但跟所有的儀器一樣，有所謂的極限，
所以，這個問題，應該就是上面那張圖的中度、嚴重蛀牙的範疇，才有這個煩惱。
如果你條件適合的話，不用等你說，醫師也會臨時喊卡（不根管治療、不抽神經）了！
而臨時喊卡（不根管治療、不抽神經）後，下一步則可能是：
1. 先保護牙髓並且先補起來 + 定期觀察！
2. 或可能需要活髓治療 + 定期觀察！這又是另一個很大的議題了。
而我自己對於活髓治療的評估，會以高標準評估；因為活髓治療的成功與否牽涉因素太多太廣，我自己歸納有 9個比較常見可能影響活髓治療因素，請點連結。
臨時喊卡（不根管治療、不抽神經）後，定期追蹤絕對必要。
術後定期追蹤牙髓牙神經活性、症狀，這絕對重要。因為有可能會：
1. 相安無事。
此時：繼續定期回診觀察。
2. 痛起來、長膿包、牙根尖發炎出現骨頭破壞的黑影、或臉腫起來的蜂窩性組織炎。
此時：根管治療、抽神經、顯微根管治療、或可能需要拔牙！
3. 新的蛀牙再次侵犯牙髓；或補牙材料被你咬崩掉；或牙齒咬裂掉。
此時：重新補牙、作假牙、根管治療、抽神經、顯微根管治療、或可能需要拔牙！
為何要定期追蹤？
因為，我們身體疾病的修復，需要時間。而可以修復到甚麼程度，跟當初疾病的嚴重程度有關、年紀、免疫力、個人使用習慣、口腔清潔…等，都有密切關係。
所以才需要定期追蹤，看看修復到什麼程度？是不是有新的狀況出現？
你一定常聽到醫師這樣跟你說：『補完蛀牙，要是之後痛起來、長膿包、牙根尖發炎，就可能要根管治療、抽神經囉！』
尤其是上訴說的，當你在治療前蛀牙就已經判定要根管治療，這蛀牙一定是嚴重的，而嚴重的蛀牙，本身就已經非常大的機會影響牙髓健康。
即使『臨時喊卡（不抽）了』採以『直接修補』或『活髓治療』，受影響的牙髓牙神經，仍是非常巨大，絕對需要定期回診，觀察這受影響的牙髓牙神經，是否慢慢康復。
若沒有慢慢康復，則可能會『痛起來、或長膿包、或牙根尖發炎、或臉腫起來的蜂窩性組織炎…』，這就可能要根管治療、抽神經、甚至拔牙囉！
疾病，才是問題的本身
到底有沒有機會「根管治療中挖開蛀牙時，發現沒蛀到牙髓神經，可以臨時喊卡不抽神經了嗎？」
這個問題的本質就是，疾病；也就是你的蛀牙、以及牙髓神經受侵犯影響的程度。
疾病的影響並不是非黑即白，而是漸進性光譜；對應的治療方式，也不是唯一。
而是醫師在治療前，收集你的疾病臨床客觀證據、個體差異、你的非疾病相關資料，根據當時的實證醫學，擬定合適於你的治療計畫。而這擬定的計畫，也會把治療中、治療後可能的狀況考慮進去。
而我自己在跟病人討論治療計畫，是採取醫病共享原則，我們彼此都可以接受的計畫，再一一執行，沒有後悔。
所以，我的初診評估，是非常需要花時間來評估、分析、擬定治療計畫的；約診塞車也請多見諒。
因此，醫師面對你的嚴重蛀牙，建議根管治療、抽神經的時候，就代表醫師其實已經根據主、客觀因素，整體評估後，這個治療計畫是合適於你的當下疾病嚴重的狀況。
若要「根管治療中挖開蛀牙時，發現沒蛀到牙髓神經，可以臨時喊卡不抽神經了嗎？」機會其實非常渺茫。
這是可能的，但機會非常小。非常小。非常小。但不代表沒有！
結語
我自己身為根管專科醫師，我自己對於根管，牙髓面前，絕對是非常謙卑的，因為，沒有所謂的簡單的蛀牙、沒有所謂簡單的根管系統。
對我來說，所有治療，例如，補牙、活髓治療、根管治療都是非常困難有獨特性的。
因為，同樣一種治療、同一種材料，每個人的反應就會完全不同。
有些人相安無事，有些人則需要下一階段的治療。
這就是我們人體的奧妙，也是所以醫療上「不可測」的部分。
我永遠用我有限的時間，陪伴有緣人。
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5. 活髓治療、活髓保存：蛀牙可以不必抽神經/根管治療嗎？可以吃藥就好嗎？淺談活髓治療 vital pulp therapy
參考資料
1. AAE Guide to Clinical Endodontics
2. Vital Pulp Therapy: An Online Study Guide
3. Cohen’s Pathways of the Pulp, Ch13. 11th ed. 2016.
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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