最新更新日期 2023-01-09 by 張添皓醫師的牙髓診療室
【本篇重點1】根管治療難度分級
【本篇重點2】適度的轉診或尋求牙髓病專科醫師
【本篇重點3】而那些牙齒在評估後，被宣判無法保留的牙齒
「張醫師，這是我醫師開的轉診單，請我來找你評估顯微根管治療哩？說我的牙齒阻塞鈣化很嚴重，無法打通。」
「添醫師，我的左下第二大臼齒七八年前有做過根管治療，現在又長出膿包，診所醫師說我這是C型神經管，很難處哩，要找牙髓醫師用顯微鏡比較好！」
「皓醫師，我前面門牙，國中的時候打籃球被架拐子，現在門牙黑黑的，X光裡面牙根尖也黑黑的，牙肉又長膿包；我的醫師換了好幾次藥，膿包都不消，他說要轉診給你評估哩！」
你的牙齒有沒有在根管治療到一半的時候，醫師說你的根管很困難，要轉診給專科醫師顯微根管評估呢？
你是不是覺得很奇怪，牙齒不過就是個根管治療、抽神經，為什麼還要轉診，不能一位醫師從頭做到尾嗎？
你有想過，你牙齒內部的牙髓神經，其實如同樹枝有許許多多粗細不同的分岔，而非常錯綜複雜呢？甚至比迷宮還迷宮，比奇異博士更奇異呢？
接下來這一篇，我會引用美國牙髓病專科 醫學會2022年初刊的，關於牙髓、根管疾病的難度的指引《AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines》。
零、我覺得文中特別有意思的2點建議
建議1. 難度
這個指引，分成三個等級：低難度、中難度、高難度。
你有發現嗎？
完全沒有「簡單」的這個等級，也就是說，根管治療本身就有一定的難度了。
所以，請不要再說，我的牙齒根管治療很簡單了！
因為，沒有所謂的簡單。
建議2. 牙科電腦斷層
這個指引特別提出：「對於中度和高度困難的病例，必須考慮使用錐形束計算機斷層掃描 (CBCT) 評估！」
所以，對於轉診或是困難個案，我自己會依照情況，建議拍攝牙科電腦斷層作為評估項目之一；請注意我這邊只說「之一」喔！。
因為有很多人誤會，以為「只需要拍攝牙科電腦斷層，就可以決定根管治療、抽神經或是補起來了！？」
所以特地提醒你，不要落入這個迷失。
相關文章請看：
• 為什麼不能只用X光、電腦斷層，就決定根管治療、抽神經或是補起來呢？》
• 牙科電腦斷層應用於根管治療的 12 點建議：AAE與AAOMR 2015 共同聲明
接下來三個面向，我藉由該篇摘要，以及融入自己經驗的詮釋來回答你：「是不是不知道，為什麼要轉診至牙髓病專科醫師的原因呢？」
壹、病人本身考量
1. 病人本身的考量
就像之前我最常被問到的：「嘴巴張不大，可以根管治療、抽神經嗎？」
而根管治療的難度，除了牙齒之外，必須要考慮全身系統疾病程度、氣喘、病人各種配合度、張口度以及是否足夠、是否嘔吐反射、腫痛的嚴重程度。
接下來就是進入牙齒本身的評估了。
貳、牙齒的診斷與治療考量
2. 診斷：
只要跟單純的根管主述、病徵及症狀不太一樣，都屬於中、高難度以上。尤其是有慢性口腔顏面疼痛，更歸屬於高難度。
3. 放射學影像：
只要放射學影影像 (牙科X光、牙科電腦斷層) 判讀與詮釋上有困難的話，都屬於中、高難度以上。例如：牙齒的影像被周邊的解剖構造擋住 (顴骨、骨突)、或是被旁邊牙齒擋住、金屬散射、偽影…等。
4. 牙齒位置：
大臼齒之後，都屬於中、高難度以上。
5. 牙齒傾斜：
傾斜大於 10° 以上都屬於中、高難度以上。
6. 牙齒選轉：
選轉大於 10° 以上都屬於中、高難度以上。
7. 牙齒隔濕：
在使用牙齒隔離障 (橡皮障) 前，一旦需要事前牙齒或其它方面的調整，都屬於中、高難度以上。
8. 牙冠型態：
牙冠融合、牙冠嚴重破壞與缺損、牛狀齒、丁狀齒、有牙套的牙齒、製備過的支台齒。都屬於中、高難度以上。
9. 根管型態：
a. 根管彎曲大於 10° 以上；牙根尖未閉合 大於1 mm 以上都屬於中、高難度以上。
b. 高難度的牙根型態：C型根管、S型根管、下前牙或下顎小臼齒超過2個根管、上顎小臼齒超過3個根管、根管在牙根中段或尖端偏移、超長牙齒、其它特殊解剖型態 (例如: Radix entomolaris )
10. 放射學的根管系統影像：
只要根管型態不清楚或有牙髓石，都屬於中、高難度以上。
11. 牙根尖，與其它周圍結構接近的程度：
小於 5 mm 以上都屬於中、高難度以上。(例如 下齒槽神經…)
12. 牙根吸收：
只要有任何形式的牙根吸收，都屬於中、高難度以上。
參、額外要考量
13. 牙齒外傷：
該牙齒沒有牙齒外傷病史、或不完全牙冠斷裂，屬於低難度。除此外的牙齒外傷都屬於中、高難度以上。
關於牙齒外傷系列文，請點連結。
14. 根管治療病史：
該牙齒，若沒有曾經根管治療病史，是屬於低難度。除此外，只要該顆牙曾經根管治療的任何階段介入，都屬於中、高難度以上。
15. 牙周-根管聯合疾病：
同一顆牙齒，只要是根管牙髓的因素與牙周疾病的因素同時聯合，都算中、高難度以上。
無論有沒有聯合；若，該顆牙齒有嚴重牙周病、以及牙裂造成牙周破壞…等，都歸類為根管治療的高難度。
結語
我想，看完以上 15 個項目，你一定會霧沙沙想說：「不過就是一顆牙齒，不過就是根管治療，不就是抽一抽神經就好嗎？搞這麼複雜！」
我這邊並不是要嚇你，也不是要吹捧根管專科醫師、或顯微根管治療有多厲害之類的。
而是有以下3個總結跟您分享：
總結1. 沒有所謂的簡單根管治療。
只要是根管治療每一個都是獨一無二，有一定難度；你絕對不能掉以輕心。
我自己的臨床經驗，對於這些有難度的根管治療，我會視個別情況建議進行顯微根管治療的整套照護。
總結2. 適度的轉診或尋求牙髓病專科醫師。
相信醫師會依照時空環境、醫療設備…等；竭盡所能幫忙留住有功能的牙齒。
總結3. 而那些牙齒在評估後，被宣判無法保留的牙齒
不一定是牙齒本身的狀況；有一部分可能與上述的「壹、病人本身考量」、「參、額外要考量的」有關。
最後。我的信念
我常說：『醫師沒有預測未來的能力，也無操控生死自在的神蹟。在生命來去前，我只不過是位陪伴的園丁，讓牙齒於春夏秋冬之際，絢爛的舒適怡然；面對牙齒告別身體之時，靜美的無悔無憾。』
我，
心存善念、有緣幫忙、盡力而為
延伸閱讀
1. 抽神經、根管治療要轉診嗎？為什麼要轉診到牙髓病專科醫師考量的3大面向！
3. 什麼是根管治療、抽神經？10個問題認識根管治療過程及保養！
參考資料
AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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