最新更新日期 2021-05-31 by 張添皓醫師的牙髓診療室
牙骨髓壞死，要根管治療、抽神經嗎？
『牙骨髓壞死、長膿包；醫生，這聽起來好恐怖喔！？我會不會掛掉呀？』
『我不過是個牙齒蛀牙，居然讓 骨髓壞死 ？這麼嚇人！』
牙齒骨髓壞死？這六個字，是我今天早上最震驚的詞語了。
…
週二照慣例，坐個超早的高鐵回台北台大總院牙科部，除了參加晨會之外，另一項就是兼任主治醫師的任務了。
我非常喜愛這個半天，因為可以發揮自己所長，幫助以及指導學弟妹的臨床根管治療呀！常常也會聽見、看見、遇見非常令人記憶深刻的事情。
就像今天，好不容易，逃離令人昏昏欲睡的晨會，進入診間前，鑽進轉角的萊爾富，買了一灌只有寫在瓶上的咖啡因兩倍有效的偉恩咖啡。
放了背包披上白袍，正準備在休息區坐下繼續把那瓶偉恩咖啡給灌完，就聽到左前方的診療臺的一位約莫二十多歲綁著馬尾的男大學生似的病人，吃驚地蹦出這麼一句話『牙齒骨髓壞死，醫生，這好恐怖喔！？我會不會掛掉呀？』
我非常懷疑的重新聽了一次，這時候很想跳進去差個嘴：『你誤會大了，沒有牙骨髓壞死啦，只有牙髓壞死，或骨髓壞死，請不要什麼都混和著亂用呀！』
牙齒骨髓，這是錯誤說法，這是兩件事
首先，這是兩件事。請看下圖的介紹。
第一：牙髓。這是指牙齒裡面部的牙髓部分。
第二：骨髓。這應該指的是牙齒周邊齒槽骨的部分。
牙齒骨髓，其實指的是牙髓
我想他想說的其實牙齒骨髓是指牙髓。更精確說的是「牙髓–牙本質複合系統」；但我們常常簡化稱之為「牙髓系統」、「根管系統」。
牙齒幾乎是是屬於一種封閉的結構；大致可以分為外層〈牙釉質、牙骨質〉、中層〈牙本質〉、內層〈牙髓〉。請參考上圖。
最外層：牙釉質、牙骨質
在牙冠部分的是牙釉質，及在牙根部分的是牙骨質；這兩者都是在我們牙齒最外層，可以說是牙齒的保護層。這一層雖然很堅固，但最怕的是各種原因產生的「酸」，像是蛀牙細菌產生的酸、酸性食物…等。
中間層：牙本質
有無數個微小的管狀結構〈牙本質小管〉。會把外界的物理性刺激：如溫度的冷、熱，震動，氣流，摩擦，咀嚼硬的東西；以及化學性刺激：如酸、鹹、甜…等，傳導至達牙齒內部牙髓腔的神經組織。
最裡層：牙髓腔
裡面有有神經、血管、淋巴以及其他的附屬組織。這牙髓組織負責我們牙齒的一部分感覺、及給予牙齒養分、防衛、生長的一些功能。
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「牙髓系統 = 根管系統 = 牙髓–牙本質複合系統 = 牙髓 + 牙本質 」 所以，牙髓系統就以最內層的牙髓組織，以及中層的牙本質，在功能上以及生理上成為一個大的聯合單位。疾病一旦侵犯到中層的牙本質，就會有很大的機會讓更裡面的牙髓生病。
這也就是我們臨床見到的，明明蛀牙只侵犯到牙本質，我們牙齒卻會酸、痛、甚至牙髓神經發炎、慢慢的死亡，也就是我們常說的牙髓壞死。 |
牙髓壞死的兩大原因
原因一、疾病相關
3. 腫瘤、囊腫、齒源性囊腫
原因二、習慣相關
1. 吃檳榔、口香糖、啃骨頭、吃韌的食物〈如：烤魷魚〉、吃硬的〈如：整顆堅果〉、咀嚼冰塊、愛喝酸、氣泡飲料、夜間磨牙、咬緊牙關…等可能的慢性因素。
2. 過度或不當的牙齒美白、不當過度的叩齒、夜間磨牙、咬緊牙關、咬瓶蓋、咬電線…等其它原因。
| ♥ 關於牙髓壞死的原因詳細可以參看：蛀牙不痛為什麼要根管治療〈抽神經〉？不行直接填補起來嗎？淺談牙髓的三步驟侵犯流程、與七大原因。
♥ 關於牙髓壞死的名詞解釋：牙髓炎、牙髓壞死到底是什麼？可以說人話嗎？ |
牙髓壞死，你可能會發現
1. 牙齒變色：
若牙齒尚未根管治療，這時候有可能會牙齒可能會變色，以及變得比較灰暗。
2. 不太會疼痛：
因為牙髓壞死比較是偏慢性的感染與發炎結果，通常病人的描述：「牙齒曾經痛過一陣子，後來慢慢就不痛了，或偶爾悶悶怪怪的！」
3. 長膿包：
通常比較後期的時候，會牙齦腫、或牙齦長膿包、流膿出來。
4. X光檢查、或電腦斷層發現：
這也是比較後期的時候，在 X光檢查、或電腦斷層檢查的時候，發現牙根尖的骨頭〈齒槽骨〉出現黑影。
牙髓壞死不理它會怎麼樣？
危及生命
比較嚴種的時候，感染擴散出去，臉會腫起來，易有蜂窩性組織炎的危險狀況。更嚴重會全身感染以及危及生命〈死亡〉，這需要趕快去急診評估的。
拖垮旁邊的結構
1. 影響到隔壁健康的牙齒、植牙，造成健康牙齒周邊的骨頭破壞、感染，健康的牙齒變成不健康了〈牙周病、牙髓壞死〉。
2. 影響到鼻竇，造成牙髓病源性鼻竇炎。
3. 影響到下顎神經管，出現下巴、嘴唇麻木感覺。
牙髓壞死如何處置
找醫師評估，鑑別診斷到底是不是根管治療就可以解決的。
1. 是：看看是否可以根管治療抽神經、重新根管治療、牙根尖切除手術、拔牙…等。
2. 否：轉介其它科處置〈例如牙周病科，口腔外科…等〉；以及改善上述提到的生活習慣。
結語
牙髓壞死的牙齒，適當處置與保養還是可以用很久的。請不有個迷思，認為神經抽掉後，牙齒就死掉了、容易裂掉。
而是，牙髓壞死，才需要根管治療抽神經；放著不管的後果就是那些更加嚴重，難以收拾的狀況。
延伸閱讀
參考資料
- Nayyer, N. V., Macluskey, M., & Keys, W. (2015). Odontogenic Cysts – An Overview. Dental update, 42(6), 548–555.
- Mejàre, I. A., Axelsson, S., Davidson, T., Frisk, F., Hakeberg, M., Kvist, T., Norlund, A., Petersson, A., Portenier, I., Sandberg, H., Tranaeus, S., & Bergenholtz, G. (2012). Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. International endodontic journal, 45(7), 597–613.
- Moccelini, B. S., de Alencar, N. A., Bolan, M., Magno, M. B., Maia, L. C., & Cardoso, M. (2018). Pulp necrosis and crown discoloration: a systematic review and meta-analysis. International journal of paediatric dentistry, 10.1111/ipd.12372. Advance online publication.
- ADA：Teeth Grinding
