最新更新日期 2023-04-10 by 張添皓醫師的牙髓診療室
根管治療後的牙齒，發現牙根尖黑影怎麼辦？
『張醫師，我三個月前去洗牙的時候，醫師拍Ｘ光後，發現我那顆10年前曾經抽過神經、根管治療過的牙齒，牙根尖端出現黑影，請我過來做顯微根管治療哩！可是我都不會痛不會不舒服哩！』
『張醫師，門牙牙套邊緣黑黑的，拍了X光片，發現牙根外面骨頭被掏空、牙根下黑影；我的牙醫師說我牙套邊緣蛀牙，細菌滲漏跑進去了，所以請我來找你拆釘子，重新根管治療、以及顯微根管治療。』
『張醫師，我牙齦長膿包，去診檢查。醫師發現我的牙根有黑影，細菌侵蝕骨頭、牙髓壞死，才會長膿包；可以吃消炎藥、勤刷牙，會自己好嗎？會自癒嗎？』
『張醫師，我有牙根病變，我要做顯微根尖手術！』
以上幾個問題，都是我日常看診中，病人最常問關於「牙根尖黑影、牙根尖周圍病變、牙根尖周圍炎」的問題。
剛好在2022年12/05日，美國牙髓病學會〈American Association of Endodontists，AAE〉網站，發出這一篇公報《The Dynamics of Periapical Lesions in Endodontically Treated Teeth: Rationale for a Clinical Intervention》。
主要是簡單說明，要是根管治療後的牙齒，牙根尖有出現黑影，我們應該怎辦呢？
裡面有一些詳細的數據，我這篇只是簡單節錄以及摘要跟你分享。
先寫在前面，此份美國牙髓病學會最新公報，跟我自己一直以來的治療這學頗類似，你可以參考我寫的白話淺顯易懂的【重抽神經。醫生說我要重新根管治療，到底有沒有必要二次根管治療呀？】
或是【到底要不要顯微根管治療呀？顯微根管治療13大迷思全揭秘實用指南】
先看結論：三大重點原則，此公報提示
1. 根管治療後的牙齒，根管充填不良、牙冠部分修復不良；可能會對牙根尖周病變的長期動態產生不利的影響。
2. 建議：根管治療後的牙齒，在根管充填不良、牙冠部分修復不良情況下，建議可能需要進一步處置。
3. 觀察等待：若根管治療後的牙齒，在根管充填與牙冠部分修復品質合適的情況下，那些疑似牙根尖周圍炎 (apical periodontitis) 的牙齒，可以先不一定要馬上處置；採取「觀察等待 – watchful waiting」的方法也是可行的。
看完上述公報最新的三個重點回顧，完完全全切中我日常對於根管治療、顯微根管治療的處治哲學，接下來我來一一跟您分享這公報與我自己日常顯微根管治療中，的交互印證！
持續的牙根尖周圍炎不少見，可以觀察等待，時間是醫病的好朋友！
此公報提到：一些橫斷面的研究中，根管治療後的牙齒，將近有2/5~3/5 會出現「牙根尖周圍炎」。
至於根管治療後的牙齒會再一次出現「牙根尖周圍炎」，要不要治療介入或是追蹤觀察，在臨床決策上是非常多元的。
然而，治療介入不外乎就是重新根管治療、顯微根管治療、根尖根管手術、拔牙。
而定期追蹤觀察，也是醫病決策考慮選項之一；此篇提到『由於疾病進展緩慢，並且在治療風險大於可能的益處的情況下，可以考慮「觀察等待 – watchful waiting」的方法』
這個概念，就是我一直以來，最常提到的，要是疾病不明確的時候「時間是醫病的好朋友」
就像我這一篇：【三個牙裂病人，三樣情！告訴你，時間原來才是牙裂的裁判！】
這也是我的【根管治療八步驟】文章中提到的第八個步驟，或是我很多文章提到的「定期回診」的重要性。
若有牙根尖周圍炎或病灶，選擇觀察等待，那接下來會麼樣呢？
此篇的資料：
1. 病灶保持不變：大約 3 成。
2. 病灶惡化：大約 5 成。
3. 病灶改善：大約 2 成。
我的解讀：
也就是說，臨床上，當你拍了牙科X光、牙科電腦斷層影像，以及做完了根管治療的檢查後；若我有發現你的牙齒牙根尖周圍炎、或是牙根尖周圍病灶。
則這些病灶、牙根尖黑影，有可能有一半以上會隨著時間惡化；但有2成會改善。
然而這病灶的改變有非常多原因，這一篇提到兩個常見關鍵因素，請往下看：根管充填質量、牙冠部贋復物的質量。
影響牙根尖周圍炎或病灶變化，你須知道的 2 個常見的因素
醫療上，影響影響牙根尖周圍炎或病灶變化有非常多因素，像是根管治療前的牙齒狀況、這顆牙齒為什麼要根管治療的原因、微生物、牙齒結構、身體健康狀況、年紀、免疫力、口腔清潔、日常飲食習慣…等。
其中有兩個常見重要的因素，也是我不斷跟我的根管治療的病人耳提面命的，請看下去。
因素1. 根管充填質量。
這就是我的【根管治療八步驟】文章中提到的，的第六步驟，根管充填。
根管治療後的空間，就像是一個空空的管道，我們需要利用一些材料〈馬來膠、根管糊劑、MTA、生醫陶瓷…等〉把這些空空的通道整個密封起來；這「封起來」我們可以稱之為「根管充填」。
接下來就讓這感染過的環境，在醫師的盡力清潔後，得到自我修復的機會。
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溫馨小提醒： • 根管充填質量，不是單純只靠X光、或牙科電腦斷層就可以知道的；需要配合醫師的鑑別診斷。
• 很多特殊形態的根管系統、嚴重阻塞的根管、牙根吸收、牙根尖切除手術、根管充填材料、根管充填的方式…等，都會讓X光、或牙科電腦斷層呈現的影像有所不同。
• 【根管治療八步驟】，每一步驟都很重要；根管充填是其中一項。所以，若要達到好的品質與預後，每個步驟都不可馬虎。
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因素2. 牙冠贋復物的質量。
這就是我常說的【根管治療〈抽神經〉後牙齒沒做牙套；就像騎摩托車沒戴安全帽一樣的危險！】
選擇合適的贋復物 (假牙、牙套、嵌體、齒雕、補牙) 保護根管治療後的牙齒，主要目的就是，功能+密封！
而密封就是減少新的細菌、感染，再度從牙冠部分滲透，並侵入根管治療後，已經清潔過的牙齒的根管、牙髓系統。最後導致牙齒長膿包，需要重抽神經、重新根管治療。
並且，保護剩餘健康的齒質，減少牙齒平常在用的時候，牙裂、裂齒、咬崩的機率。
看了此公報後，根管治療的牙齒疑似牙根尖病灶，你應該怎麼做呢？
若你是病人，你可以：
1. 根管治療後的牙齒，經醫師評估後，若需要贋復物 (假牙、牙套、嵌體、齒雕、補牙) 保護，請勿猶豫，接受後續安排製作。
2. 若經醫師評估後，根管疑似受到細菌再次感染、或根管充填不良、或牙冠部分修復不良情況，建議就遵照醫師治療。
4. 定期回診：這就與這一篇的觀察等待 – watchful waiting，一樣。但前提是你的根管治療後的牙齒，根管充填與牙冠部分贋復物合適的情況下，才建議這麼做。
若你是醫師，你可以建議病人
1. 評估根管充填、與牙冠贋復物，是否品質恰當？
2. 若品質不恰當，則再醫病共享原則下，與病人討論治療計畫後；重新根管治療、顯微根管治療、根尖根管手術、拔牙，或許病人可以有不同選擇。
3. 若品質恰當，經審慎評估與鑑別診斷後，發現『治療風險大於可能的益處的情況下，可以考慮「觀察等待 – watchful waiting」的方法』
結語
臨床上，來我的顯微根管治療門診評估的病人，若我發現他的牙根尖的X光影像出現黑影，我幾乎都會採取本篇開頭提到的三點原則。
若你是醫師，或是病人，在日常回診看牙、洗牙、補牙的時候，若發現牙根尖有病灶，或許也可以參考這份公報的原則。
身體，真的是非常奧妙，對於疾病醫病雙方都想要有最佳的預後，若有任何疑慮，請勿相信偏方。或許可以採取醫病共享原則，多與醫師溝通、或是尋求不同的第二意見。
然而，時間是非常公平且殘酷，但時間也是我們的好朋友。
定期回診、觀察等待；你就可以得到合適的下一階段計畫。
推薦閱讀：若根管治療的牙齒疑似牙根尖病灶？可能會有哪些治療選項呢？
當然要先經過醫師評估、與鑑別診斷後，有以下幾種常見處理方式：
1. 重新根管治療、二次根管治療、重抽神經。請點連結看詳細文章。
2. 顯微根管治療7大常問。顯微根管治療13個迷思。請點連結看詳細文章。
3. 顯微牙根尖切除手術。相關文章請看：
4. 拔牙。相關文章請看：
參考資料
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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