最新更新日期 2024-01-30 by 張添皓醫師的牙髓診療室
『張醫師，我聽說死掉的牙齒，居然可以再生？這是真的嗎？』
『添醫師，我家弟弟才國中，他那顆剛半年前撞斷、現在長膿包的門牙，可以不要抽神經嗎？』
『皓醫師，可不可以在牙齒裡面，放個東西，牙髓牙神經就重新生長了呀？』
上面三個問題，你是不是很想知道的呢？
你是不是害怕，牙齒抽神經、根管治療後，就變得很脆弱，很容易牙裂、裂齒呢？
你是不是，曾經有個夢想，牙齒壞掉，在牙肉裡面埋個種子，就自己會長一顆牙齒呢？
接下來這一篇，將近7000字的內容，
前半部的主題 – 「問一~問三」，我會寫得很簡單，讓你快速抓重點。
後半段主題 – 「問四~問九」，內容相對深一些，如果你很有興趣，也可以分批閱讀完。
這樣你對於牙髓再生、再生牙髓、再生牙髓治療就有一個大概念了！
不過，還是老話重提，我的文章並不能代替你直接去找你的醫師面對面的診斷、以及治療。
並且，這個比較新的技術，也許每一些時候都會有新的觀念、作法、結果；歡迎大家若有看到新的資料，不吝跟我說，我想辦法整合進去。
另外，這一篇我是在說再生牙髓的議題，不是大家最期望的牙齒再生喔！不是牙齒再生！不是牙齒再生！不是牙齒再生！
再生牙髓到底是什麼？
問一、牙齒是如何發育呢？從未成熟恆牙到成熟恆牙
在介紹牙髓再生之前，我先簡介正常牙齒發育過程。( 參考下圖 )
1. 牙冠會先形成大部分後，才開始慢慢長出牙根。
2. 牙根在成熟過程中，長度會慢慢變長、牙根的齒壁會慢慢變厚、牙根尖端會慢慢變尖以及關閉。
問二、牙齒發育過程中，生病了會如何？
在牙齒生長過程中，若受到牙齒外傷、蛀牙…等種種原因，牙髓組織感染、發炎、受傷、最後走向牙髓壞死；牙齒還沒生長完全，就會停止生長了！
這種還沒長完全的牙齒，我們通常稱為未成熟牙齒。
停滯在未成熟階段的牙齒，有以下幾個缺點：( 參考下圖 )
1. 牙根長度不夠長、牙根的齒壁不夠厚、較不好牙冠與牙根的比例；而讓牙齒的整體條件不好。有可能在日常口腔功能使用過程中，牙齒斷裂、脫落、搖晃…等預後較不理想。
2. 牙髓壞死，牙髓的感染與發炎有可能，導致牙根周圍的骨頭破壞、牙根尖周圍炎、長膿包、嚴重可能會出現臉腫、蜂窩性組織炎。
這時停滯在未成熟階段的牙齒，X光片影像常見：
這時拍攝X光片的時候，會發現這生病、牙髓壞死的牙根，根一般成熟的恆牙比起來，短短的、牙根的齒壁薄薄的、牙根尖端開開的、牙根周圍骨頭有一圈黑影。
問三、牙齒發育過程中生病，牙髓壞死，該怎麼治療呢？
這時，最常見的處理可能如下：
1. 根管治療：
這就跟我們一般的成人恆牙，根管治療一樣。請參考《根管治療八步驟》
2. 根尖成形術 (Apexification)
還記的前面我說的：「在牙齒生長過程中，若受到牙齒外傷、蛀牙…等種種原因，牙髓組織感染、發炎、受傷、最後走向壞死；牙齒還沒長完全，就會停止生長了！」
這停止生長的牙齒結構，在牙齒的預後不佳。
所以，當醫生把生病感染的牙髓系統清潔後，就會利用生醫材料〈生物陶瓷、Biodentine®、MTA三氧礦化物…等〉，來充填這個清潔過後的空間。達到封閉、密封的目的，避免清潔過的根管系統遭到新的感染、細菌、微生物侵犯。
藉此，也加強了這一顆未成熟而停止生長的恆牙；讓他們在使用上較不容易出問題。
但，牙根不會變長、牙根不會變尖、牙根齒壁不會增厚。
3. 再生牙髓 ( Regenerative endodontics ) 牙髓再生
這邊只簡單介紹，若需要詳細內容，請往後面的幾個主題閱讀。
同上敘述，當醫生把生病感染的牙髓系統清潔後，在顯微鏡、根管超音波的輔助下，使用特殊操作程序，置放生醫材料。
試圖誘導，這一顆未成熟而停止生長的恆牙，繼續生長，牙根變長、牙根齒壁加厚、牙根尖端閉合、以及牙根周圍骨頭康復。
希望藉此達到一般恆牙的結構狀態。
4. 其它：手術、或拔牙
有些生病未成熟恆牙的狀況，在上述幾項的治療前、治療中、治療後的狀況並沒有那麼好；經醫師評估後，可能會建議手術、拔牙…等。
而手術常見的有：牙根尖切除手術、蓄意再植手術、拔牙與自體齒移植手術…等。
所以，今天的主題「牙髓再生、再生牙髓、再生性根管治療」就是其中一種可以處理「未成熟的年輕恆牙，發生牙髓壞死」的狀況。
5. 比較表如下：再生牙髓、根尖成形術、根管治療
問四、什麼是再生牙髓？牙髓再生？再生牙髓治療？
根據美國牙髓病學會對於再生牙髓、牙髓再生 (regenerative endodontics) 的定義如下：
Regenerative endodontics — Biologically-based procedures designed to physiologically replace damaged tooth structures, including dentin and root structures, as well as cells of the pulp-dentin complex.
基於生物學的程序，旨在以生理方式替換受損的牙齒結構，包括牙本質和牙根結構，以及牙髓-牙本質複合體的細胞。
再生牙髓、與活髓治療兩者是不同的
還記得，我之前寫過好幾篇活髓治療的文章嗎？
若不記得的話，可以點下面連結：
● 活髓保存：蛀牙可以不必抽神經/根管治療嗎？可以吃藥就好嗎？淺談活髓治療
● 活髓治療：我愛的臨床根管治療藝術之一。簡介2021年美國牙髓病學會的活髓治療聲明
那麼，再生牙髓、與活髓治療有什麼不一樣呢？不都是讓牙髓活過來嗎？
● 再生牙髓、與活髓治療舉例：
我用白話來說，用火燒森林的樹木舉個例子。
大家應該有在新聞上看過，每當炎熱酷暑到來，某些國家就有一些森林大火發生。
當那些被大火吞噬的樹木，有的會燒到整棵樹木燒死，有些樹木也許會被燒掉一半之類的。
那些整顆燒死的樹木，根部附近剛好有倖存的種子，當春天來臨時，雨水、養分滋潤，這些種子慢慢發芽，日後茁壯成大樹。
而那些燒掉一半的樹木，也許燒掉的枯枝被風吹、雨打、鳥兒或動物撞斷、撞掉；當春天來臨時，雨水、養分滋潤春天來臨時，讓樹木繼續活著，也會長出新的樹枝，漸漸茂密。
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**這個例子中，我沒有把牙齒舉例出來；我只針對牙髓部分舉例！
牙髓 = 樹木
牙髓壞死 = 整顆燒死的樹木
牙髓感染 = 枯枝
根尖部分的幹細胞 = 樹木的種子
再生的材料誘導 = 雨水、養分滋潤
牙根繼續發育 = 樹木發芽、長大
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● 再生牙髓、牙髓再生：
再生牙髓，就像那整顆燒死的樹木，我們把根管環境清潔後，希望牙根尖部分的幹細胞 (樹木的種子)；在我們給予再生的材料誘導 (雨水、養分滋潤) 後，能夠牙根繼續發育 (樹木發芽、長大)。
● 活髓治療：
活髓治療，就像那燒掉一半的樹木，我們把感染的齒質、牙髓組織 (枯枝) 清潔後，我們給予再生的材料誘導 (雨水、養分滋潤) 後，希望能夠保存維持牙髓的活性 (樹木繼續活著)，繼續與牙齒一起行使功能 (長出新的樹枝，漸漸茂密)。
我認為，這個比喻無法完全說明與代表這兩者精神，但我盡量用一個易懂的讓你了解。
另外，這一篇我是在說再生牙髓的議題，不是大家最期望的牙齒再生喔！
問五、什麼樣的牙齒可以用再生牙髓治療、再生牙髓治療？
這必須要直接請醫師，為你的牙齒鑑別診斷。
而我自己臨床上，遇到可以做再生牙髓 (牙髓再生)、 再生性根管治療大多的情況是：
再生牙髓 、牙髓再生條件：
1. 未成熟的恆牙+ 牙根尖端還沒有閉合 + 牙髓壞死
白話來說，就是正在生長發育中的恆牙，大約18歲以前的恆牙。
而且這牙齒的牙根尖端，本來應該會隨著牙齒發育生長過程，慢慢變長、變尖、閉合。(也就是開放性的牙根尖)
可能因為嚴重蛀牙、牙齒外傷而造成牙齒裡面的牙髓神經壞死。
2. 上述的牙髓系統的感染，能夠被控制下來，才有機會進入再生牙髓治療。
3. 病人可以了解必接受，治療相關預後、風險、時間、費用、下一階段可能的處理 (根管治療、根尖成形術、手術、拔牙)…等。
問六、再生牙髓？牙髓再生？再生牙髓治療的操作有哪些步驟？
再生牙髓處置在科學研究上有非常多的方式介入，但這邊我只以臨床上我自己最常用的這一種做簡單的介紹。
0. 準備工作
這些步驟，必須在放大設備下執行；而我自己是使用牙科顯微鏡。
以及以下步驟都必須在牙齒隔離障之下執行。
治療過程前、中、後、回診，都必須拍攝不等數量的牙根尖X光片、或依情況拍攝牙科電腦斷層。
以下這些步驟，至少是1~2次的約診時間完成，但視情況可能會追加治療約診次數。
1. 施打牙科局部麻醉藥。
2. 髓腔開擴：移除牙冠部分的舊的填補物、蛀牙、結構差的齒質；並建立進入牙髓腔的通道。
3. 根管清潔：以根管銼針、根管超音波、根管沖洗劑沖洗…以微創為原則等清潔方式。
4. 置放根管內藥物，觀察幾週。
5. 引導牙根尖的血液流入牙髓腔，並形成血痂。
6. 視情況決定是否要置放纖維蛋白基質、富血小板血漿、或富血小板纖維蛋白…等。
7. 置放生物活性材料：目前比較常被廣泛，且建議使用的生物相容性材料、或生醫陶瓷，三氧礦化物〈MTA〉生物相容性材料、Biodentine、矽酸鈣基底〈CSC〉生物相容性材料…等。
問七、再生牙髓，的成功預後怎麼看呢？
關於再生牙髓的預後，我自己喜歡 Diogenes et al. (2016) 提到的三個層級的金字塔結構的預後評估方式。
這不僅是三個層級的金字塔結構，這也是以三個角度看待再生牙髓的結果；也就是以病人為中心的角度，以臨床醫生為角度、以科學家中心的角度，摘要如下：
層級1. 以病人為中心預後：
這也是金字塔的最底層，也是最基本重要的部分。
a. 病人的症狀改善，沒有腫、沒有長膿包、疼痛改善。
b. 牙齒活在病人口內，並有功能的使用。
c. 牙齒有一定的美觀。
層級2. 以臨床醫生為中心
a. 先要達到層級 1.
b. 放射學影像中顯示，牙根尖周圍的骨頭有癒合的跡象。
c. 放射學影像中顯示，牙根尖生長、以及牙根部分的齒壁增厚。
d. 牙髓活性恢復。
層級3. 以科學家為中心的結果
組織學上證明，真實的牙髓、牙齒結構的再生。
但這大多只能用在研究就上，並具有促使再生研究的科學價值。
目前的研究顯示，在經過再生牙髓處置後，生長的牙根結構、牙髓-牙本質複合組織，到底是與我們已經失去的原始結構一模一樣的呢？或只是類似原本結構？這也是目前仍有待更多研究繼續驗證。
不過，以病人的角度來說，至少要達到第一層級，也就是以病人為中心預後是最實際、也是基本重要的部分。
至於是否能夠達到層級2、層級3，則會依照個體差異有所不同。
| ● 補充：
美國牙髓病學會 ( AAE, American association of endodontists ) 建議理想的再生牙髓結果，應包括以下 3 個目標：
1. 主要目標：病人與臨床上的症狀改善；與牙根尖周圍骨頭有癒合的證據。
2. 次要目標：牙根有繼續發育、生長。
3. 第三目標：牙髓對於活性測試，有反應。
|
問八、再生牙髓未達到目標怎麼辦？
臨床上，我們常以上述「病人為中心的目標」為主。
雖然，當我們醫師辛辛苦苦的給你的牙齒準備好一個適合牙髓、牙神經生長的環境；但我們身體總是有很多奧妙以及個體差異，因此不從人願的結果難免出現。
所以，當你的牙齒經過再生牙髓治療，但還是症狀沒改善該怎麼辦呢？
請不要沮喪，下一階段還有很多方式可以依照你的狀況，選擇處理的；本文前面「三、牙齒發育過程中生病，牙髓壞死，該怎麼治療呢？」有提及，可以參考。
1. 根尖成形術〈apexification〉
2. 根管治療
3. 手術根管治療、或拔牙
問九、我應該接受再生牙髓？牙髓再生？再生牙髓治療嗎？
下表提供你簡單的分析參考，並無法替代你直接找醫師評估喔！
醫病共享決策
當您的牙齒、以及其它身體狀、以及醫師依照設備、材料、專長、主客觀條件…等，經過醫師評估後。
若合適的話，醫師可能會給您治療建議。
並且，最主要的還是你自己本身條件。
例如，你接下來的約診時間、回診時間無法配合；費用上的難處…等。
或是，你本身對於這項治療的理解，有所出入；自我感覺有疑慮…等。
以上種種，請跟醫師討論，以醫病共享決策的精神，做出彼此皆合適的治療計畫。
若不合適這項治療，千萬別強求；絕對不是隔壁的阿明可以做再生牙髓治療，你就可以做啊！
結語
這一篇，我陸陸續續花了兩年時間才完成；不斷找資料、修正與刪改盡量寫的比較平易近人讓大家容易了解。
如果，發現有新的內容我會不定期更新；或是我有誤解的地方麻煩不吝寫信給我。
因此看完本篇，落落長的內容。
你是不是大致了解再生牙髓、牙髓再生、再生牙髓治療是什麼呢？
但我還是要強調，這一篇我是在說再生牙髓的議題，不是牙齒再生、不是牙齒再生、不是牙齒再生喔！
再生治療在醫學各個領域，已經成為重要角色之一。
而我的牙髓病科、根管治療領域，在前輩學者們的研究，陸陸續續有新的成果、新的治療方法、技術、材料發表。
你是不是，曾經有個夢想，牙齒壞掉，在牙肉裡面埋個種子，就自己會長一顆牙齒呢？
或許，有那麼一天會到來吧！
什麼是再生牙髓？牙髓再生？再生性根管治療？
未成熟的牙根尖、未閉合的牙根尖有什麼影響？
什麼樣的牙齒可以用再生牙髓治療、再生性根管治療？
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參考資料
AAE Position Statement – Scope of Endodontics: Regenerative Endodontics (2018)
Chiang, H. C., Wang, S. K., Wang, Y. L., Chang, H. H., Lin, M. Y., Tang, T. L., … & Guo, M. K. (2020). Regenerative Endodontic Procedure for an Immature Permanent Incisor with Luxation Injury: A Case Report. 臺灣兒童牙醫學雜誌, 20(1), 34-40.
溫翊君、楊臻繹（2018）。再生牙髓治療步驟用於根尖未閉合下顎小臼齒：病例報告。中華民國家庭牙醫學雜誌，13(1)，42-48。doi:10.6566/JFD.201806_13(1).0005
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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