最新更新日期 2024-04-20 by 張添皓醫師的牙髓診療室
「張醫師，我根管治療一陣子，還是感覺怪怪的，我的牙醫師說一轉診給您評估顯微根管治療哩！」
「添醫師，我做假牙、牙套、牙橋，一定要先抽神經、根管治療嗎？我的牙醫師轉診來這邊請您估哩！」
「皓醫師，我的根管阻塞、鈣化的很嚴重，都通不下去，我的牙醫師說一轉診給您處理！」
「我的牙根看起來很彎曲，我的牙醫請我過來找您幫忙哩！」
「我的牙根骨頭有大黑影、根尖黑影，骨頭被掏空了，我的牙醫說要來找您顯微根尖手術評估哩！」
「我的醫生說我的牙根嚴重吸收，再下去牙根就被吃光光了。那麼，根管治療要轉診嗎？」
「轉診到顯微根管治療、牙髓專科那邊，都要等好久也；可不可以要快、要好、要便宜呀？」
您是不是，有上述的轉診經驗呢？
或您是不是有這個疑惑：明明隔壁的阿姨，上次她的大牙蛀牙牙痛，她的牙醫師幫她把神經抽一抽，做個牙套就搞定了；而我的蛀牙小小的，只不過牙長個膿包，醫師看了 X 光片後，就要我轉診到牙髓病專科醫師呢？
也許您是不是覺得，自己的牙齒很奇怪？
不用擔心，關於為什麼您有可能轉診到顯微根管治療、牙髓病專科醫師就診，我用三個方面與您說，最常轉診到我新竹、竹北顯微根管治療駐診的可能原因：
第一：你的疾病問題太模糊不清
你可能會問：那我的疾病問題很明確，是不是不需要轉診呢？基本上是這樣的沒錯，很多情況大多的牙醫師都可以替您解決。
但要是你的疾病問題太模糊不清的時候，受限於每一位醫師的專長領域不同、醫療設備的限制，而可能需要轉診至相關專科鑑別診斷，例如牙髓病專科、牙周病專科…等。這個時候，你需要注意以下兩件事情：
1. 你的主觀問題，與疾病發生原因需要更進一步的鑑別診斷
牙痛嗎？牙肉長膿包嗎？還是牙齒喝冷熱水酸軟、敏感、甚至鼻竇炎一直找不到原因…等。
這也就是我們醫師常說的主訴，也就是你這一次來看醫師的最主要問題。
然而，你得主訴大致包含有：你的口腔相關的問題、你的基本的身體狀況、做過的牙科處置以及牙齒相關症狀與經驗…等。我在這一篇：根管治療前初診評估的問診，有詳細說明。
這些問題，有的很容易釐清到底是什麼病因；牙醫師直接對症下藥，就解決你的問題了。然而有些模糊的牙髓問題，需要麻煩那些接受在牙髓病專科訓練的的專科醫師，一起幫忙解決！
2. 你應該與醫師共同討論，與醫病共享決策
你應該跟醫師說明來看診的原因、你的期望、你可以的時間、你方便的地點、你的預算考量、你對疾病的認識…等。釐清這些後，才有辦法在後續的評估後，找與醫師一同尋找出可能的病因，擬定合適你的治療計畫。
我自己最常使用的模式是共享決策〈Shared Decision Making，SDM〉，有興趣請點連結。
大意就是：病人需要與醫師共享的是，病人自己的經驗與期待；而醫師要與病人共享的是：醫師的經驗、實證、與相關風險的建議。然後，你必須問自己我有哪些選擇？這些選擇正反兩方面的意見與風險？問自己喜好與價值？最後做出適合自己的選擇！
也就是經過這醫病共享，了解自己牙髓疾病的困難、不確定之處，了解為何需要轉診；藉此做出對自己最合適的選擇。
第二：牙齒本身結構與條件比較特殊
牙齒本身結構，每個人的個體差異很大，並不是每個人的每一顆牙齒都是一樣的難易度；諸如以下 9 類常見的特殊的情況，需要根管治療的話，可能需要牙髓病專科醫師協助處理。
1. 隔離〈Isolation〉
●良好的牙齒隔離，是根管治療品質、預後可預測的標準之一。隔離的方式有很多種，但以隔離障、橡皮障的使用仍為我們較常用也較建議的方式。
●若需要治療的牙齒，要做到良好的隔離是很困難的話，這是屬於難症之一。
●橡皮障夾不容易置放、牙齒缺損過大、臉頰黏膜肥厚、嘔吐反射強烈…等。
→隔離詳細的圖文：牙齒隔離障，給牙齒穿的小雨衣橡皮障！
2. 牙齒位置所在、牙齒過度選轉、與極度傾斜、擁擠凌亂
●越後面的牙齒〈第二大臼齒、第一大臼齒、智齒〉受到種種因素而難度越難。包括病人的張口度、顳顎關節問題、某些頭頸部放射線治療後的張口度不足、舌頭的干擾、臉頰的侷限、吞嚥、嘔吐反射…等。
●牙齒本身過度選轉、以及過度傾斜的話，會增加醫師在根管治療操作過程的困難，甚至受到前後牙齒的阻礙而難以處置。 這些都可歸類為難症。
3. 特殊牙冠型態
●有些牙冠咬合面異於常見樣式，或因為嚴重蛀牙、牙冠崩裂、兩顆牙齒牙冠融合再一起、牙冠過胖、過瘦、甚至製備過的支台齒、牙中牙…等。
●這些容易增加牙齒診療上的難度；例如影響隔離障夾的使用、髓腔開闊、尋找根管開口…等，難度更難。
4. 特殊牙根與根管型態：
●牙根或根管的極度彎曲、牙根尖端是否閉合、S型、C型根管、末端分岔、牙根的長度過長、第一大臼齒遠心舌側牙根 Radix entomolaris…等。
●這些牙根的型態或樣子，很多時候光是由肉眼檢查是無法得知的；而經由牙科 X 光、與牙科錐狀束電腦斷層 CBCT 的影像，可以輔助見到；以及在治療過程中搭配牙科顯微鏡輔助。
●這些複雜的牙根與根管型態，會增加鑑別診斷、清潔、根管充填過程、甚至手術…等、並且在後續的回診、預後的評估的難度。
5. 牙根嚴重吸收、外傷、不明顯的牙裂
●這些在病因的判斷、治療計畫的擬定、處置方式、後續的追蹤…等；與其它牙髓疾病相比，都是比較動態、繁瑣、以及難度較高的。
→牙根吸收的圖文：恆牙牙根吸收：媽呀！我的牙齒被吃掉了、牙根消失了…
→牙根吸收的3D數位根管影像：牙根尖病灶、與牙根吸收的3D數位根管影像
→牙裂的圖文：牙裂、裂齒症候群，到底是什麼？裂齒症也是一樣的嗎？
| 牙根吸收 | 牙根尖吸收、內吸收、外吸收、齒頸部吸收…等 |
| 牙外傷，依照國際牙科創傷學會 IADT Treatment Guidelines | 牙震盪、牙半脫位、外向脫位、牙齒側向脫位、內向脫位、牙脫落
牙冠破裂、牙釉質斷裂、牙釉質-牙本質斷裂、牙釉質-牙本質-牙髓斷裂 牙冠-牙根斷裂牙髓沒受影響、牙冠-牙根斷裂牙髓受影響 牙根斷裂、齒槽骨斷裂 |
| 牙裂，依照美國牙髓病學會 AAE | 裂紋、 斷裂咬頭、裂齒、 劈裂牙、 垂直牙根縱裂 |
●看到上述的牙齒外傷、與牙裂的分類，不是要嚇您；而是要讓您 知道，光是牙齒外傷本身就是一個非常大、非常複雜、以及後續的狀況、與不確定性非常多的情況；若你的狀況比較複雜時，醫師可能會幫你轉診至專科醫師更進一步的鑑別診斷與處置。
6. 牙齒是否曾經根管治療、以及有或無特殊情況，例如：分離器械、根管平台、根管偏移、鈣化、穿孔、等待發現的根管…等。
●因這些特殊情況，大多需要牙髓專科醫師配合特殊儀器，顯微鏡、超音波…等，偕同輔助處理；並且這些情況在根管清潔、充填這些關鍵步驟也是屬於難度高的。
7. 根尖手術相關難題
●部分牙齒需要牙根尖手術時，其病因的鑑別診斷、與治療方式都屬於難度較高的，則可能需要轉診至專科醫師一同幫忙。例如，是否為原本的病因，還是有新出現的病因，造成新的症狀出現呢？最常見新的病因就是次級蛀牙、牙裂。
→根尖手術，詳細圖文請看：牙髓手術之根尖手術，牙根尖切除手術。
8. 較難的牙周-牙髓聯合相關疾病
●這病因本身並非單純牙髓的部分，必須協同牙周相關診斷與處置。治療變因增加〈多了牙周部分的變因〉，複雜程度也大大提升；若您的牙周-牙髓聯合相關的疾病，在經過處置後，仍未有顯著的改善，也許需要轉診至專科醫師後續的處置！
●這邊的困難處是什麼時候應該牙髓病治療介入？什麼時候應該牙周治療介入？
● 另外，預後與術後追蹤及是否需要額外處置也是讓這類個案屬於難度高的。
9. 症狀改善有限、新生成的瘻管、膿包
●經過醫師治療，但你的症狀改善有限，醫師可能會建議你轉診至專科醫師，更進一步評估、尋找可能的齒源性與非齒源性的病因。
●新生成的瘻管與膿包，與新舊感染源有關。最常見新的病因就是次級蛀牙、牙冠的補牙材料被咬裂掉、以及牙裂…等，這些造成再次感染。
→關於膿包圖文請看：牙齦上膿包：牙包危險！停止自己刺破！
第三：是否轉診至牙髓專科醫師，就可以完全百分百搞定？
不是這樣的。
轉診的用意是醫師們大家一起來集思廣益，來幫助處理你牙齒的牙髓、根管疾病。
而對於是不是轉診至牙髓專科醫師後，我的牙齒就可以完全百分百搞定呢？我們必須有以下兩個認知：
1. 牙齒一旦生病了，就不會是 100 分的牙齒了！
我常舉例跟病人說，你的牙齒就像我們用車一樣。
當牙齒冒出口腔的時候，就是新車；隨著日常使用、保養，即使車子沒什麼狀況，也會成為中古車；或是偶而車子出狀況，車子修一修還是可以用，但始終還是中古車，雖無法跟新車一模一樣了，但還是可以開車的。
牙齒也是這樣的，當冒出口內的牙齒是全新的。但隨著日常使用、口腔清潔，即使沒生病，慢慢的牙齒還是會成為中古車的，當然沒辦法跟全新的比呀！
要是，牙齒生病經過治療後，就像車子車禍一樣，有的經過修理過，還是可以用，不過就是要更小心使用以及保養了。
無論是隨著時間、日常使用而老化，或是牙齒生病〈蛀牙、牙周病、牙外傷…等〉；若要完全回覆到剛生出的新牙一樣，是不可能的。
你唯一能做的，就是好好保養、定期回診、小心使用。醫師能做的，就是竭盡目前醫療可及，盡力而為！
2. 病入膏肓的牙齒，只好拔牙
若牙齒狀況、疾病的本質與破壞的情形，已經超出目前醫療極限；即使是專科醫師們，想要救回這顆牙齒，但已經回天乏術了！
避免原本輕微的感染擴散至嚴重的情況，移除感染的牙齒，是應該要考慮的。
切忌拖延到嚴重的時候，損失牙齒事小、危及生命事大！
結論：關於轉診，您可以做的
1.溝通溝通，再溝通
當您遇到這問題時：『牙痛長膿包，那就根管治療〈抽神經〉不就好了嗎？為什麼還要這麼麻煩，把我轉診到牙髓病專科醫師那邊呀？』
有疑問，多問多溝通，不太了解的話，不需要有壓力的溝通；因為醫療的資訊不對等，本來就是事實。更何況而牙髓病科領域博大精深，我們醫師自己都要花幾十年的時間不斷的學習。
另外，不要用質問的語氣與質疑的態度面對，這是傷害醫病關係的最大利刃。
2. 相信相信，再相信
當您需要轉診時，能做的就是相信醫師。我想，沒有醫師會想害您的；醫師建議轉診，最大的目的就是幫您解決，您的問題。在適當接受建議轉診，可讓「轉診醫師、病人您、接受轉診醫師」，共創三贏的最佳解。
記得，沒有所謂的「要快 + 要好 + 要便宜」的治療的。
2022美國牙髓病專科醫學會，根管治療難度評估表更新(摘要)
詳細評估表請見連結：AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines
1. 牙科電腦斷層的使用？
2. C型根管
3. 牙根尖開口，閉合與否？
4. 距離牙根附近重要解剖構造？
授權轉載
本文部分授權轉載：中華牙醫學會訊256期： 轉診牙髓病專科醫師需考量之三大面向
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特約門診預約：張添皓新竹顯微根管。竹北顯微根管。高鐵顯微根管特約門診
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特約門診：張添皓關新里顯微根管。竹北顯微根管。新竹高鐵顯微根管特診
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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認識：顯微根管治療是什麼？
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病歷：顯微根管實例。精華
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