簡學 X 協力演講:根管治療的診斷、電腦斷層與難症決策,給我三大收穫與體悟!

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簡學 X 協力的這一系列課程「2018GP根管治療日常系列」一出來,我就毫不猶豫的報名,即使是開在平日周三晚上19:00~21:30。這課程開在這時段、與地點,完全不會打消我從新竹坐高鐵來回的意念。

 

很多朋友問我:「看這開課名稱是給一般牙科 GP 醫師的根管課程,你這專科醫師還要聽嗎?」

 

我都回答:「我對於任何演講、講座、分享的思維就是:處處留心皆學問,也就是都有可以學習的地方。更何況,個人的能力有限呀!」

 

今天晚上2018/11/14的課程是由陳誼安醫師主講兩大主題: Endodontic Diagnosis與 CBCT;以及李亞芸醫師主講的難症評估與決策。

 

課後我的感悟良多,這一篇我只著重在心得、以及我自己的體悟部分,至於想要看「筆記」的朋友,真的要說抱歉了。若有誤解講師的原意,請以講師為主。

 

陳醫師、李醫師的這三個議題,對於我們這些根管治療專科醫師來說再基礎也不為過了,但今天晚上我學到三大收穫。

簡學協力

 

收穫一:逆向與交替

這是怎麼說呢?因為這三大主題,自己一些小場合分享過;但每次結束都覺得有改進的地方。今天聽到兩位醫師的演講邏輯,我學習到「逆向與交替」。

 

什麼是「逆向交替」,我檢討自己,身為專科醫師在講這些主題的最大盲點,就是與課本一樣,劈哩啪啦講了一堆專名詞,然後台下聽中大概 10分鐘專注力過後,就失神了。然而,陳醫師在介紹 pupal diagnosis、periapical diagnosis、objective examination 的時候,讓我眼睛為之一亮。

 

陳醫師在介紹每個診斷、與檢查的時候,先有一個大綱,接下來利用大量案例,一一對照回去每個 term、examination,最後再來一個重點回顧 recap。

 

比起以往照本宣科的模式,更能提升吸收效率。

 

收穫二:不謀而合的診斷邏輯。

之前在一些場合討論分享我的臨床思考邏輯時,常常很多在場的朋友會問我:「張主任,這麼多的檢查,到底要做那些檢查是最精簡的呀?」也常常有人會問:「我全部牙髓根管檢查都做一輪,不就好了,省得麻煩!」

 

我都會反問:「您認為當我們傾聽病人的主訴,下一步您想得是什麼呢?我們醫師的價值難道只是是把檢查套餐全部做一次嗎?」

 

今天晚上,很慶幸自己聽到陳醫師的演講,完全跟我們臨床是不謀而合的呀!以下是我自己解讀、反芻後的心得,若有誤解的話,以講師們為主。

 

第一步:在我們進行檢查前,問清楚病人的主訴。

主訴很重要,有興趣可以參考我這一篇:根管治療可以不要問東問西,直接抽神經不就好了?淺談根管治療前初診評估的問診

 

根據病人的主訴我們心中先有幾個優先的順位診斷〈我之前在一些場合分享,都稱為初始診斷〉,今天陳醫師的投影片稱為 provisional diagnosis 。

 

第二步:發現

根據主、客觀的發現、與 provisional diagnosis ,設計應有的與根管治療檢查〈口腔內外的發現、X 光片活性測試、牙周測試 …等〉,而不是所有檢查都做一輪,亂槍打鳥總是會中的。

 

而這也呼應到陳醫師的第二個主題,關於 CBCT 在牙髓病的應用三建議:1.認識您所使用的機器。2.熟悉您的軟體。3.知道 CBCT 的極限所在。也就是說,CBCT 並非萬能,而是工具;我們需要善用、而不是濫用 CBCT 這工具。

 

關於電腦斷層 CBCT ,有興趣可以參考我對一般民眾的衛教文章:

牙科電腦斷層CBCT是什麼?您不得不知的 6 個問題!

牙科電腦斷層應用於根管治療的 12 點建議:AAE 與 AAOMR 2015 共同聲明。

 

第三步:連結與診斷

有了上述的主客觀發現後,接下來對這些 provisional diagnosis 做連結 correlation 。藉此排除可能性較低的診斷,而得到 Pupal Diagnosis 、Periapical Diagnosis。

 

第四部:找尋、印證病因、擬定治療計畫

有了診斷還不能馬上下手,還要去尋找 Pupal Diagnosis 、Periapical Diagnosis 的可能病因〈Etiology〉,最後統整這些資訊做出治療計畫;當然,要鑑別診斷非齒源性的病因喔!

 

以上,是我自己整合後的以自己的話寫的概念,若有誤解以講師們為主。

 

收穫三:難症評估與醫療決策

這的確是個大哉問,可以從好多角度切入;李醫師建議:從病患、醫師、牙齒客觀條件三角度出發,而這次的演講李醫師主要是放在「牙齒客觀條件」。

 

至於什麼是牙齒客觀的條件呢?李醫師表示:這些牙齒客觀條件的程度,就是來評斷這顆牙齒到底值不值得留下來。簡單來說就是:

 

1.具有功能的牙齒是根管治療的終極目標。

 

2.具有良好的密封,也就是冠部、側向、根尖三個區域的密封〈seal〉,才是長久成功之鑰。

 

我的啟發

醫療決策的確是一個大難題,之前我有寫一篇關於醫療決策的文章,有興趣可以參考:到底要不要抽神經呀?醫師你幫我決定就好!我所體悟的醫病共享決策SDM,Shared Decision Making

 

然而,醫師、病人、牙齒三者看似獨立,卻無法只看一個面向。李醫師在牙齒這個面向讓我們在考量牙齒的計畫時,有方向〈Function 、Seal〉可思考。

 

而這也提醒我自己,在治療計畫的擬定時候除了聚焦在牙齒上,更要站在病人角度思考,而且衡量醫師自己當下的主客觀條件是否給予病人幾個合適的抉擇,並且與病人共同做決定。

 

這次講座的附的參考資料- AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines -這再熟悉也不為過,但以前只是著重於表格內容,卻忽略背後的精神,曾經在某一次講座的時候遇到一位前輩,給我一句震撼的訓示。

 

前輩告誡我:「當你日常面對病人需要根管治療時,多想想治療中以及治療後可能出現的併發症、意外。以及,這些狀況您或病人都已經準備好面對以及有妥善的事前計畫了嗎?當一切都考量進去後在開始動手。

 

前輩的赤誠告誡,我一直謹記在心,奉為圭臬,也是我在醫療決策的重要方針。

 

未完待續

今天兩位講師給我的啟發實在是太多了,一篇文章還寫不完。接下來預計會寫的是:

 

1. 為什麼贋復物〈牙冠牙套、嵌體、補牙的補綴物…等〉那麼重要,根管治療前中後的觀點。

 

2. 對於 AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines 的個人摘要。

 



延伸閱讀

七篇簡單認識根管治療、抽神經
牙痛
根管治療
顯微鏡
牙外傷
口腔知識
醫病之間

 


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作者:張添皓  牙髓專科醫師

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