最新更新日期 2024-10-22 by 張添皓醫師的牙髓診療室
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『為什麼牙神經壞死，沒去顯微根管治療、根管治療、抽神經，可能會引起鼻竇炎？』
『為什麼我去耳鼻喉科看鼻竇炎的時候，醫師卻要我先去治療牙齒呢？』
『根管疾病居然引發鼻竇炎，顯微根管治療、根管治療就可以了嗎？ 』
『鼻竇與口腔有關係嗎，不是天差地遠的嗎？』
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先說結論 | 您要記住的3個牙髓疾病引起鼻竇炎TIPS
1. 口腔與鼻竇就是一、二樓關係；口腔在一樓、鼻竇在二樓，兩者緊鄰常常會互相影響。
2.若有鼻竇的問題，除了耳鼻喉科醫師一定要去尋求專家的治療之外；牙科您也需要也需要放在心上。
但請不要誤解成：鼻竇炎一定是牙齒的問題，或是牙齒問題一定會造成鼻竇炎；萬萬不能隨便亂下結論。
3. 若經過耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師們鑑別診斷後，懷疑是牙髓疾病引起鼻竇炎，
治療原則就是顯微根管治療、根管治療、抽神經、牙髓處置；嚴重的牙齒感染，拔牙也是一個選擇。並且一定要同時在耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師、口腔外科醫師定期回診。
本篇只介紹牙科中的牙髓疾病，可能引發的鼻竇炎狀況。〈要注意的是，不只牙髓而牙科的其它領域與鼻竇相關症狀，關聯性也頗大的。〉
| 牙髓病源性鼻竇炎MSEO：本篇分 8 個主題替大家介紹。 |
| 1. 鼻竇與口腔的關係 |
| 2. 由根管牙髓引起鼻竇炎可能原因、進展、嚴重性 |
| 3. 牙髓病源性鼻竇炎MSEO是什麼？ |
| 4. 症狀與病史 |
| 5. 放射學影像檢查 |
| 6. 兩大放射學影像表現 |
| 7. 臨床檢查 |
| 8. 治療原則 |
鼻竇與口腔的關係
簡單來說，就是樓上與樓下的關係。〈如下圖〉
鼻竇與口腔的親密程度就像是我們住家的，一樓與二樓的關係；一樓是口腔，而樓是鼻竇；彼此隔著一層天花板與地板。
口腔的問題、或感染有可能會往上竄，影響到鼻竇，這時鼻竇的狀況就會出現了。而鼻竇的狀況也會往下跑，表現在口腔中。
本篇的目的，主要是介紹牙齒的疼痛或不舒服，有某些原因跟鼻竇炎可能有關係；以及若我們牙齒受感染而懶得去處理，鼻竇就很可能受到影響。
但注意的是，請不要拿這一篇去質疑您的醫師。請尊重每位醫師都自己的專業考量，各科醫師都是互相合作，幫您解決您的問題的。
根管、牙髓引起鼻竇炎：可能原因、進展、嚴重性
原因
簡單來說，跟我們之前提過由牙髓疾病引發的牙齦上長膿包的機轉類似；
只不過在牙髓病源性鼻竇炎MSEO中，疾病是往上〈二樓跑〉；而牙齦膿包可以視為，橫向的直接就在一樓牆壁外凸出去。
●牙神經牙髓壞死
●牙齒有裂的情況
●嚴重牙周病，造成的牙髓–牙周聯合疾病。
●牙根吸收
●有根管系統受感染，而未治療的情況
●根管充填品質有疑慮的。
●牙冠部分的密封狀態遭到破壞〈牙套、補牙、嵌體破裂；或次級蛀牙、新的蛀牙〉而牙冠部分滲漏…等。
●其它原因…
進展
第一步：
當以上的原因，造成牙齒內部的牙髓–牙本質複合系統感染、生病；若沒有盡早處置，感染持續向牙根尖擴散，甚至跑到牙根尖外面的骨頭。〈如下圖〉
第二步：
而這牙根是埋在密閉的齒槽骨〈骨頭〉裡面，一系列的發炎反應，進而讓這牙根尖周圍的骨頭被侵蝕、破壞、掏空像水球一樣慢慢變大。我們稱為根尖周圍發炎、有些會變成根尖膿腫甚至囊腫。〈如下圖〉
第三步：
因為密閉空間的水球，需要壓力釋放。
●往下：於是就形成一個通道，開口在牙齦上、或口腔外的皮膚上我們稱之為牙齦膿包、竇道。〈如下圖〉
●往上：往上竄到鼻竇，造成鼻竇炎、或相關的鼻竇症狀，我們稱之為牙髓病源性鼻竇炎MSEO。〈如下圖〉
嚴重性
該病症可進一步侵犯鼻腔，篩竇和額竇，並且在罕見的嚴重病例中可通過傳播，引起眼眶蜂窩性組織炎、失明、炎症、硬膜下膿腫、腦膿腫，甚至危及生命的海綿竇血栓形成。
牙髓病源性鼻竇炎MSEO是什麼？
由上述幾個主題了解了，鼻竇與口腔的關係，也了解了牙齒的問題或感染進而造成鼻竇炎的狀況。接下來，我們看看美國牙髓病學會AAE的聲明稿：
牙髓病源性鼻竇炎MSEO是一個新術語，是2018年時由美國牙髓病學會的聲明稿中提出《AAE Position Statement：Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin》
專指於牙髓原因發展的牙根尖周發炎，進而造成的鼻竇炎。
要注意的是，牙髓病源性鼻竇炎MSEO並不包括於其它牙科病因造成的鼻竇炎。
牙髓病源性鼻竇炎MSEO需要由牙髓病專科醫師以及耳鼻喉科醫師，合力來鑑別診斷；然後進行適當的牙髓治療、顯微根管治療、根管治療〈抽神經〉或拔牙，以去除與牙根尖周圍的感染、與造成鼻竇感染相關的牙髓病原體來源。
病人症狀與病史| 牙髓病源性鼻竇炎MSEO
鼻竇方面的病史：
鼻塞、流鼻水、流膿鼻涕、鼻涕倒流、面部疼痛、單側上頜竇感染反復發作、經過一些鼻竇炎手術而症狀反覆出現、…等。
牙髓方面症狀：
●曾經有牙痛，但痛一痛又不痛了。
●曾經在牙肉上長膿包，長一長，沒去理它，後來膿包又消掉了。
●曾經或現在有蛀牙，而蛀牙有補過、或還沒去處理。
●曾經根管治療抽過神經的牙齒，而假牙牙冠部分的密封狀態遭到破壞，造成細菌滲漏進去根管系統。
●缺損很大沒做牙套、或曾經要崩掉過。
放射學影像檢查| 牙髓病源性鼻竇炎MSEO
一般的牙科X光〈單齒X光、環口X光〉
上顎後牙的外側，有很多的解剖構造會阻擋在前面，常常會遮蓋或隱藏牙齒根尖周圍的發炎的變化；而如此先天上的限制，讓醫師較不容易發現牙根尖周圍的狀況。
牙科錐狀束電腦斷層CBCT
有學者研究顯示：因為牙齒感染而造成鼻竇膜變化，需能夠被放射學儀器偵測到的情況下，
使用牙科錐狀束電腦斷層CBCT可以發現 77 %的比率，而一般的牙科X光僅為 19 %。
因此在MSEO上，牙科錐狀束電腦斷層CBCT 的確能提供較多的訊息。
與所有牙髓診斷一樣，只有單一以放射學影像檢查，是無法確定病因的。而仔細進行牙髓狀態的牙髓臨床檢查，是鑑別診斷必須要做的。
兩大放射學影像表現| 牙髓病源性鼻竇炎MSEO
牙根尖周圍骨膜炎Periapical Osteoperiostitis (PAO)
●白話來說：
就是上述的在一樓的水球〈牙根尖周圍發炎〉往上頂但沒有破掉，屋頂被水球給頂凸上去了，
當然二樓的地板也許只是壟起來沒有破掉，但二樓裡面的地毯〈鼻竇膜〉可能慢慢經增厚〈發炎反應〉，進而可能導致鼻竇炎症狀，也可能沒有症狀。
●影像可見：
可能在牙科電腦斷層影像，看到白白一圈，不透射線的『暈』表現。
●文獻解釋：
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學術名詞太多，看不懂請跳過。《AAE Position Statement：Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin》
通常會在上頜竇的皮質底板附近出現牙根尖周圍炎，進而擴張上頜竇骨膜，將其向上移位到上頜竇中。
隨後誘導骨膜反應，當骨膜擴張時，骨膜反應繼續在骨膜內沉積一層薄薄的新骨。
這種反應性骨生成，稱為牙根尖周圍骨膜炎（PAO），在上頜竇底上形成薄的硬組織穹頂，並於放射線影像，呈現不透射線的 『暈』的外觀。
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牙根尖周圍黏膜炎Periapical Mucositis (PAM)
●白話來說：
就是牙齒的感染，從牙根尖跑出去，直接向漏水一樣透過一樓天花板、與二樓地板；或是牙齒的感染，從牙根尖跑出去弄破一樓天花板、與二樓地板。
然後讓二樓地毯濕掉〈受感染〉而慢慢增厚，進而可能導致鼻竇炎症狀，也可能沒有症狀。
●影像可見：
可能在牙科電腦斷層影像，看不到上述牙根尖周圍骨膜炎Periapical Osteoperiostitis (PAO)說的白白一圈，不透射線的『暈』表現。
頂多見到鼻竇膜水腫增厚，或是特別是直接在牙根尖上方的鼻竇膜，出現一頂帳篷一樣的圓球狀的表現。
●文獻解釋：
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學術名詞太多，看不懂請跳過。《AAE Position Statement：Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin》
上頜後牙的根尖，突出上頜竇皮質底板並直接接觸上頜竇粘膜；或者根尖周圍膿腫穿過上頜竇，這種情況並不少見。
直接接觸、或鄰近上頜竇粘膜的有症狀性、或無症狀的根尖周圍炎通常會產生稱為牙根尖周圍黏膜炎（PAM）的局部上頜竇粘膜組織水腫。
其在電腦斷層成像中，表現為上頜竇粘膜增厚、或穹頂形軟組織擴張。
另外，來自不直接鄰近上頜竇粘膜的牙根尖周圍炎症，其發炎的介質也可通過骨髓、血管和淋巴管，而延伸至上頜竇；而導致牙根尖周圍黏膜炎（PAM），但沒有任何明顯的發炎性骨吸收。
因為通常沒有明顯的骨質破壞、或相似於牙根尖周圍骨膜炎（PAO）的『暈』；所以牙根尖周圍黏膜炎（PAM）比典型的牙髓病變更難以在放射線影像中呈現出來。
因此，臨床醫生應該以需要放在心上的是：上頜竇底上的粘膜水腫，特別是直接在牙根尖上方的圓頂狀粘膜腫脹，應對牙科病因保持懷疑的態度。
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臨床檢查 | 牙髓病源性鼻竇炎MSEO
臨床上，牙髓相關檢查都一樣，根管治療常用的10大檢查中有詳細描述。
治療原則
1. 若經過種種鑑別診斷後，懷疑病因來源是牙髓、根管的問題時，治療原則就與牙髓病治療〈根管治療〉一樣；大多以顯微根管治療、非手術根管治療、手術根管治療、重新根管治療…等，就可解決牙髓病源性鼻竇炎MSEO的問題。
2. 若因為感染嚴重，牙齒無法保留，而在拔牙後有口鼻竇相通，持續感染的問題，建議尋找口腔外科醫師更進一步的鑑別診斷。
3. 定期回診：一定要同時在耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師定期回診。回診目的除了在觀察疾病的進展之外，兩科的醫師們會依照治療的反應情況，不斷修改治療方向，以達到疾病治癒的大原則。
總結：你需要記住的3個TIPS
Tip1：口腔與鼻竇就是一、二樓關係；口腔在一樓、鼻竇在二樓，兩者緊鄰常常會互相影響。
Tip2：若有鼻竇的問題，除了耳鼻喉科醫師一定要去尋求專家的治療之外；牙科您也需要也需要放在心上。但請不要誤解成：鼻竇炎一定是牙齒的問題，或是牙齒問題一定會造成鼻竇炎；萬萬不能隨便亂下結論。
Tip3：若經過耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師們鑑別診斷後，懷疑是牙髓疾病引起鼻竇炎，治療原則就是顯微根管治療、根管治療、抽神經、牙髓處置；但嚴重的牙齒感染，拔牙也是個選擇。並且一定要同時在耳鼻喉科醫師、與牙髓病科醫師、口腔外科醫師定期回診。
延伸閱讀 |
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| 牙痛 | |
| 根管治療 | |
| 牙外傷 | |
| 口腔知識 | |
參考資料
AAE Position Statement：Maxillary Sinusitis of Endodontic Origin
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特約門診：張添皓關新里顯微根管。竹北顯微根管。新竹高鐵顯微根管特診
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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認識：顯微根管治療是什麼？
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病歷：顯微根管實例。精華
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