最新更新日期 2024-03-17 by 張添皓醫師的牙髓診療室
「醫師！我不要顯微根管治療，可以嗎？會不會怎麼樣？有其它選擇嗎？」
「醫師！你不要把風險講得這麼恐怖，講的我都不敢做治療了！」
「醫師！這次你只有花20分鐘說話，沒有做治療，可不可以退費呢？」
以上就是病人最常問我的問題；而這些問題的切入點有非常多，可以從健保體制觀點切入，也可以從醫療決策面切入、也可以從病人的認知與心理層面去切入這些問題。
但是，我今天以我粗淺對於 SDM 的認識，來分享「以 SDM 作為醫病溝通」這模式；但要注意的是醫病溝通模式並非只有 SDM，而完整的 SDM 每個環節其實非常的龐雜，並非幾句話就可以說完的。
什麼是共享決策（Shared Decision Making，SDM）？
根據衛生福利部的資料：「共享決策」（Shared Decision Making，SDM）； 這個名詞最早是 1982 年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上，為促進醫病相互尊重與溝通而提出。
而在 1997 年由 Charles 提出操作型定義，至少要有醫師和病人雙方共同參與，醫師提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項。
也就是醫療端、以及病人端皆以知識、溝通和尊重三元素為出發點，來達成醫療決策共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。
為了避免太冗長，以下的文章我會簡化、並縮小範圍成我自己日常最常碰到醫病角色〈醫師-病人〉。但還是要提醒，醫病共享的「醫」不光指的是醫師，還有其他醫療團隊成員；而「病」也不光指的是病人，還有病人的家屬….等。
接下來，我試著就其精華配合著我自己的專業 – 根管治療，牙髓病處置，以簡單的分享。
首先，是共享「Shared」：共享什麼呢？
共享，顧名思義就是互相分享，也就是醫、病雙方的共享。以下舉幾個簡化過的例子來說明：
病人需要與醫師共享的是：病人自己的經驗與期待。
一顆蛀牙很嚴重的的第一大臼齒，病人的對側牙也是蛀牙後根管治療，做了牙套用了 10 年。而這一顆蛀牙很嚴重的牙齒，病人也是這麼的期待在管治療完，做了牙套後可以再用十多年。
醫師要與病人共享的是：醫師的經驗、實證、與相關風險的建議。
上述的例子，醫師經鑑別診斷、依照醫師的經驗以及實證來說，認為那顆蛀牙很嚴重的的第一大臼齒，藉由根管治療抽神經後，做牙套保留的可能性非常低，可能需要拔牙，並且告知病人相關較可能的風險。
其次，是準備做決定「decision」： 準備什麼呢？
病人可以藉由問自己問題、且與醫師不斷溝通，收集並尋求醫師意見，來幫助自己做決定。也許您可以問自己：我有哪些選擇？這些選擇正反兩方面的意見與風險？問自己喜好與價值？最後做出適合自己的選擇！
上述例子，那顆蛀牙很嚴重的的第一大臼齒，問自己或醫師除了根管治療、拔牙之外還有沒有其它選擇？可以在家清潔乾淨現在暫時不處理而定期檢查就好嗎？於是您自己可能藉由與醫師討論、綜合收集到自己觀點出發的正反意見。〈註：這些只是簡化舉例〉
選擇 1. 根管治療、顯微根管治療：
正：做完治療後，留牙齒，做牙套。〈這是病人心中的理想〉
反：有些時候雖然醫師認為根管治療、顯微根管治療，這選項成功率極低時；即使病人要求醫師硬著頭皮去做治療，而可能在治療過程中或後，發現根本無法做牙套、也沒有功能；或這一顆牙齒仍然無法保留。
但病人已經花錢、花時間、並冒著感染、以及其它風險。
選擇 2. 拔牙：
正：移除感染無法保留的牙齒，缺牙後，以不同贋復計畫恢復咀嚼功能。
反：拔牙相關風險，要打麻醉藥、有傷口、以及心理上可能覺得因為失去一顆牙齒而可惜。
選擇 3. 直接補起來、或暫時不處理而定期檢查：
正：直接補起來、當下花的時間與金錢最少，可能可以再使用一段時間。另外沒有拔牙當然不會有傷口以及少一顆牙；也不需花錢花時間做根管治療。〈這是病人心中的理想〉
反：這是一顆不定時炸彈，隨時都可能痛起來、隨時可能感染擴散影響附近結構甚至危及生命；例如臉腫、蜂窩性組織炎。
上述只不過是舉個例子，也許治療計畫選項不只這些，各項細節會隨著病人的當時情況、需求、價值觀…等，有所不一樣。而另外也是與醫師的鑑別診斷後給的意見有所不同；包括醫師的專長、診所設備、約診清況…等，都是不同考量點。
注意的是：這邊的正、反，只不過是簡化的兩端的，其實這兩端之間其實是連續的，並非一刀兩斷的 0 與 1。這就是我常說的『灰度認知、黑白決策、動態調整。』
最後，是做決定「Making」
醫病經過上述 S、D 的步驟後，深思熟慮後，接下來就是實踐自己決定了；當然，決定了之後，就必須對自己決定負責，而無需後悔自己做的決定。
另外，SDM 是動態的，不是做一次決定後就結束了，而是在整個治療過程中〈可能有好幾次看診時間〉，醫師與病人持續醫療溝通，也就是說在大的 SDM 下，不斷的小小的 SDM 調整方向，但重點還是實踐自己決定。
舉上述例來說：若您那顆蛀牙很嚴重的的第一大臼齒，您最後決定暫時不處理而定期檢查；那您須接受「不定時炸彈，隨時都可能痛起來、隨時可能感染擴散影響附近結構甚至危及生命」的風險。
而在這段期間，您突然爆發蜂窩性組織炎而感染而住院，您也沒有什麼怨言，因為這是您經過深思熟慮後接受的結果。而在出院後，您的想法有所改變，於是與醫師溝通，再重啟新的一輪 SDM，修改自己的選擇。
牙科、根管治療、抽神經有需要這麼大費周章嗎？
或許有病人、或醫師會說，醫病共享決策這麼麻煩、這麼花費時間，有必要嗎？的確是這樣的，因為醫病共享決策大多用在重大醫療決策〈例如：癌症治療、手術治療…等。〉並且，真正的醫病共享決策是非常花費醫療資源；無論是人力〈醫師只不過是醫療團隊之一而已〉、時間、金費…等成本；這些不是簡單幾句話就可以帶過的。
以與生命危急相關來說，牙科多數的處置相對沒那麼緊急，那有需要這麼大費周章嗎？醫病共享決策這麼麻煩，在台灣以全民健保獨佔的牙科醫療環境適合嗎？還是某些醫療部門科別比較適用呢？是否國外來的體制就一定好呢？這的確是有待商榷的！
我淺薄的認知中，先不管醫病共享決策 SDM 在牙科的型式與配套措施的話；其精神是非常可取的，也就是讓我們口頭上的醫病溝通模組化、有跡可循。
但我在這邊提的是一個原則、以及概念而已，最大的希望是「互相溝通、共同計劃、實踐決定」；遇到問題「不後悔、不抱怨、處理它」而已。
結語
正在寫這篇文章的時候，看到一則 FB 網友對於 SDM 的不給力、與以及分理想的感嘆。
而自己身處醫療環境中，醫病關係永遠是最難解、但也是最重要的一道題目；它不僅牽涉到人的層面，更受到醫療政策、健保制度、醫療行為、醫療經濟、民眾風氣、文化、政治…等。
醫療風險並非只有病人不樂見、醫師也不樂見；尤其在這「要快、要好、要便宜」的醫療民粹當道的台灣，以及「隨時會扣上醫德的大帽子」的醫德綁架的台灣醫療環境，醫病共享的確是個挑戰！
參考資料
延伸閱讀 |
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| 七篇簡單認識根管治療、抽神經 | |
| 牙痛 | |
| 根管治療 | |
| 牙外傷 | |
| 口腔知識 | |
| 醫病之間 | |
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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