最新更新日期 2024-08-09 by 張添皓醫師的牙髓診療室
「張伯伯，早安！」剛踏入門口，就看到耳鼻喉科孫醫師的兒子，小浩，精神奕奕地跟我打招呼。
孫：「昨天我幫兒子看喉嚨時，發現大臼齒上有個黑色點點，似乎是蛀牙。今天一大早，就特地來麻煩學長您了。」
我：「小浩，今天不用上課呀？」我摸摸小浩的頭。
小浩：「張伯伯，早就放暑假囉！我爸爸很緊張說我有蛀牙，一定要我現在來找張伯伯您呀。等等還要趕去上游泳課哩。」
我：「對耶，暑假了，張伯伯，已經沒有暑假很久了。那等下我們來檢查看看，蛀牙會不會嚴重。」
小浩：「張伯伯，我聽說蛀牙要把神經抽掉，好恐怖呀！可不可以不要抽神經呀？可不可以只要吃藥就好了嗎？」
我：「嘿嘿！當然有機會。不過條件非常嚴苛喔，等等我來看看有沒有機會以活髓處置囉！」
「活髓處置？！」孫醫師以及小浩齊口同聲。
蛀牙的三種可能
通常我們確診是蛀牙後，不外乎三種可能侵犯牙髓、牙神經的狀況。
第一淺淺的蛀牙：
尚未侵犯內部的牙髓〈神經〉。也許可以使用一般的補牙或是嵌體，來恢復缺失部位。
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第二中度深度的蛀牙：
尚未侵犯，但非常靠近內部的牙髓〈神經〉；經醫師評估後，可以考慮活髓處置、活髓治療。這才是重點，不是每一種蛀牙都可以活髓處置。
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第三深度的蛀牙：
侵犯、感染內部的牙髓〈神經〉。此時，幾乎需要藉由根管治療、顯微根管治療，才有辦法移除感染源，盡力留住這一顆自然牙。若考慮活髓處置，則需要嚴苛的評估與篩選。
以上三種可能，重點是牙齒內部神經，受侵犯、感染的情形的評估，這是一種結果。至於造成牙齒內部神經，受侵犯、感染的原因呢？
除了蛀牙之外，還有千奇百怪的原因，像是外傷、疲勞性牙裂、牙周病、牙根吸收…等。然而，上述提到的蛀牙，倒是臨床常見的疾病之一，也是我們在決定根管治療處置的治療計畫擬定的要素之一。
什麼是活髓處置、活髓保存、活髓治療？
活髓處置、活髓保存、活髓治療，是在牙齒已經暴露於創傷、齲齒、或生理構造異常的牙齒上，用來保護和維持牙髓健康的一種方法。好讓這健康的牙齒有功能繼續在口內使用，
1. 然而，年輕的恆牙還沒有發育成熟，所以，活髓處置對於年輕的恆牙，因上述原因造成牙髓暴露、或感染，特別有價值。
2. 對於已經發育成熟的恆牙，難道就無法使用活髓處置？也不盡然，這需要醫師審慎評估，再擬定詳細治療計畫。
活髓治療的關鍵因素
病人的年齡，病人對於治療的配合度、接受程度。患齒之髓腔的大小，細菌入侵的有無與程度，所使用的生物相容性材料類型，最後的復形物的品質。
活髓治療會失敗嗎？
影響活髓治療的成功與否牽涉因素太多太廣〈請點選這一篇：活髓治療後牙肉腫起來、牙齦長膿包？怎麼會這樣〉，
除了上述原因之外，以下 9 個是比較常見的可能因素：
2. 牙髓受影響、受感染的程度與範圍
3. 治療過程中使用的術式、材料、以及最後贋復方式與時間。
4. 病人的年紀、全身健康狀況、以及自身的修復能力。
5. 口腔使用習慣與癖好？
6. 飲食習慣，病人喜歡吃哪一類的食物？
7. 口腔清潔狀況
8. 根本不是活髓治療失敗，而是這顆牙齒出現新的狀況。
9. 其它未提及原因
階段思考來看活髓治療
我在這一篇《隧道。活髓治療。我的體悟：灰度認知、黑白決策、動態調整》有提及：我們看待活髓治療，不單純是關心的成功與失敗，而是根管治療的階段處置中的最前段！
根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓相關治療〉、Phase II〈非手術性根管治療、再生牙髓、再生性根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療、手術性根管治療、自體齒移植、蓄意再植…等〉概念；不同階段有其不同的任務。
哪一類型生病的牙齒，適合活髓處置呢？
1. 經過初診評估的問診、根管治療常用的10大檢查...等，病友的患齒為健康牙髓組織，或可逆性牙髓炎為主，並配合其它相關的理學檢查以及影像檢查。
2. 有研究指出，對於已經發育完成的恆牙，若術前沒有症狀的成功率有到 80%，然而術前有症狀的情況下成功率大約是 60%。
3. 而最近有研究顯示不可逆性牙髓炎，在合適的鑑別診斷與處置後，活髓治療也有相當不錯的預後。〈請參考：活髓治療：我愛的臨床根管治療藝術之一。簡介2021年美國牙髓病專科醫學會的活髓治療聲明。〉
活髓治療、活髓保存術簡介
第一：覆髓術
這種方法是不移除牙髓，直接或間接以生物相容性的材料，覆蓋在清潔過的牙髓上面。但前提是牙髓狀態是屬於健康的。〈下圖〉
注意，這感染牙髓的清潔，無法光靠吃藥來去除感染源；醫師一定會用器械、沖洗藥水、藥物來盡量去除感染源。
雖然下圖是以尚未發育完成的恆牙為例子，若已經發育完成的恆牙，也可處置。
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第二：活髓截斷術
移除部分受感染，以及有疑慮的牙髓組織，留存健康的牙髓組織，並以生物相容性的材料覆蓋。以利未發育成熟的恆齒繼續發育，牙根齒壁增厚即牙根尖關閉。〈下圖〉
注意，這感染牙髓的清潔，無法光靠吃藥來去除感染源；醫師一定會用器械、沖洗藥水、藥物來盡量去除感染源。
雖然下圖是以尚未發育完成的恆牙為例子，若已經發育完成的恆牙，也可處置。
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第三：牙根尖生成術〈apexogenesis〉
針對年輕、牙根尖尚未閉合的恆牙，我們利用上述覆髓術或活髓截斷術，來達到未發育成熟的恆齒繼續發育，牙根齒壁增厚即牙根尖關閉的目的。〈上兩圖〉
最近有一位超愛玩抖音的陳小妹，因為門牙外傷撞斷，採用此術式，兩年下來的結果非常良好。
活髓處置使用的材料
目前比較常被廣泛使用的生物相容性的材料有，三氧礦化物〈MTA〉生物相容性材料、Biodentine、矽酸鈣基底〈CSC〉生物相容性材料、或是氫氧化鈣類之生物相容性材料…等。
請大家不要誤解，不是用了先進的生物相容性的材料材料，活髓治療就一定會成功；而是提高成功的機率而已！
結語
時下的流行語，「微創」，我們也可把活髓處置歸類為一種微創精神，以最少侵入性處置達到盡可能保存牙齒的活性。
醫師在執行活髓處置時，慎選合適此項的處置的個案，成功率較可預期。當然，告知與同意定要與病友溝通完善。包括是否牙齒會變色？牙齒的活性變化？未來可能的需要再次根管治療介入的機率與時機 …等。
但，還是老話一句，依照醫囑，自我維持良好口腔清潔。更重要的是回診，定期回診追蹤，才是良方。
所以，當你的活髓治療後的牙齒，長出膿包時該怎麼辦？《請看：活髓治療後牙肉腫起來、牙齦長膿包？》
以上資訊，並不能取代專業判斷，建議，診斷或治療。
問題一：活髓處置後，聽說根管會鈣化，這麼恐怖那我就不要活髓處置了？
1. 活髓處置核心目標
活髓處置，是在牙齒已經暴露於創傷、齲齒、或生理構造異常的牙齒上，用來保護和維持牙髓健康的一種方法。
目標：
a. 促進感染、或受傷的牙髓組織癒合。
b. 對於尚未發育完成的恆牙，希望讓牙齒繼續發育，牙根繼續生長、牙齒有正常的功能。
2. 活髓處置的結果
若能達到上述兩個目標，以及臨床上病人沒有症狀、感染、牙齒有功能可以用，我們都認為這結果是滿意的。但是，有部分會伴隨著根管鈣化的「現象」。
3. 鈣化根管只是個現象，不一定是惡魔
根管鈣化是個中性的名詞、現象，請不要帶著罪惡的眼光看它。
簡單來說，就是我們牙齒裡面的牙髓-牙本質系統〈也就是大家說的根管系統〉因為種種原因，讓這空間〈根管系統的管腔〉沉積硬的組織，越沉積會讓這個管狀空腔狹窄、或是硬的組織占滿整個間。這我們就叫「根管鈣化」。
以活髓處置來說，鈣化根管可以說是「可能性頗高」的現象。我們應該要想想，您是甚麼原因而需要活髓處置？
蛀牙嗎？外傷嗎？牙冠斷掉嗎？這些其實也是可能讓根管鈣化。甚至，年紀增長、咬合行為..等，都是根管鈣化的原因之一。
4. 活髓治療後，若是失敗；根管卻已經嚴重鈣化根管，該怎麼辦呀？
這的確是可能未來會面對的問題，沒有任何醫療會保證100%成功。
若，你的牙齒活髓治療因為種種狀況 ，出現問題〈請點選這一篇：活髓治療後牙肉腫起來、牙齦長膿包？怎麼會這樣〉；
若經過評估，可以進入下一階段的根管治療的話，那你的這顆牙齒難度就會非常高；需要花很多時間，以及經費，特殊設備〈牙科顯微鏡、根管超音波…等〉，甚至醫師的精力來對付這一顆牙齒。或是，有可能需要牙根尖切除手術、拔牙…等。(請看下圖)
這就是每個人的價值觀了的取捨了，你可以問問自己：
「要是有機會可以保留健康的牙髓，你願意嗎？」
「未來這顆牙齒要是活髓治療不成功，需要多花時間、經費、精力來處理，你願意嗎？」
「或是，有可能需要牙根尖切除手術、拔牙…等，你願意接受嗎？」
你若不願意的話，那就不要選擇活髓處置。
5. 面對根管鈣化的絕招
這絕招就是，不要讓牙髓生病。因為牙髓一旦生病，根管鈣化就會是個阻礙，就會是醫師在根管治療時必須克服的障礙。
您可做的最好的三個方法就是：定期回診、口腔確實清潔、小心適當使用牙齒。你若做不到的話，那就不要選擇活髓處置。
至於其它人為無法控制的部分，像是外傷的預後、疾病的某部分不可卻定因素、個體差異，我們渺小的人類只能虛心面對、接受並再評估與處置。
**本人部分修改授權給：本人寫的牙髓病健康照護手冊民眾版**
參考資料
1. AAE Guide to Clinical Endodontics
2. Vital Pulp Therapy: An Online Study Guide
3. American Association of Endodontists Publishes New Position Statement on Vital Pulp Therapy
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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