最新更新日期 2019-04-27 by 張添皓醫師的牙髓診療室
簡學 X 協力的這一系列課程「2018GP根管治療日常系列」一出來，我就毫不猶豫的報名，即使是開在平日周三晚上19:00~21:30。這課程開在這時段、與地點，完全不會打消我從新竹坐高鐵來回的意念。
很多朋友問我：「看這開課名稱是給一般牙科 GP 醫師的根管課程，你這專科醫師還要聽嗎？」
我都回答：「我對於任何演講、講座、分享的思維就是：處處留心皆學問，也就是都有可以學習的地方。更何況，個人的能力有限呀！」
今天晚上2018/11/14的課程是由陳誼安醫師主講兩大主題： Endodontic Diagnosis與 CBCT；以及李亞芸醫師主講的難症評估與決策。
課後我的感悟良多，這一篇我只著重在心得、以及我自己的體悟部分，至於想要看「筆記」的朋友，真的要說抱歉了。若有誤解講師的原意，請以講師為主。
陳醫師、李醫師的這三個議題，對於我們這些根管治療專科醫師來說再基礎也不為過了，但今天晚上我學到三大收穫。
收穫一：逆向與交替
這是怎麼說呢？因為這三大主題，自己一些小場合分享過；但每次結束都覺得有改進的地方。今天聽到兩位醫師的演講邏輯，我學習到「逆向與交替」。
什麼是「逆向交替」，我檢討自己，身為專科醫師在講這些主題的最大盲點，就是與課本一樣，劈哩啪啦講了一堆專名詞，然後台下聽中大概 10分鐘專注力過後，就失神了。然而，陳醫師在介紹 pupal diagnosis、periapical diagnosis、objective examination 的時候，讓我眼睛為之一亮。
陳醫師在介紹每個診斷、與檢查的時候，先有一個大綱，接下來利用大量案例，一一對照回去每個 term、examination，最後再來一個重點回顧 recap。
比起以往照本宣科的模式，更能提升吸收效率。
收穫二：不謀而合的診斷邏輯。
之前在一些場合討論分享我的臨床思考邏輯時，常常很多在場的朋友會問我：「張主任，這麼多的檢查，到底要做那些檢查是最精簡的呀？」也常常有人會問：「我全部牙髓根管檢查都做一輪，不就好了，省得麻煩！」
我都會反問：「您認為當我們傾聽病人的主訴，下一步您想得是什麼呢？我們醫師的價值難道只是是把檢查套餐全部做一次嗎？」
今天晚上，很慶幸自己聽到陳醫師的演講，完全跟我們臨床是不謀而合的呀！以下是我自己解讀、反芻後的心得，若有誤解的話，以講師們為主。
第一步：在我們進行檢查前，問清楚病人的主訴。
主訴很重要，有興趣可以參考我這一篇：根管治療可以不要問東問西，直接抽神經不就好了？淺談根管治療前初診評估的問診。
根據病人的主訴我們心中先有幾個優先的順位診斷〈我之前在一些場合分享，都稱為初始診斷〉，今天陳醫師的投影片稱為 provisional diagnosis 。
第二步：發現
根據主、客觀的發現、與 provisional diagnosis ，設計應有的與根管治療檢查〈口腔內外的發現、X 光片、活性測試、牙周測試 …等〉，而不是所有檢查都做一輪，亂槍打鳥總是會中的。
而這也呼應到陳醫師的第二個主題，關於 CBCT 在牙髓病的應用三建議：1.認識您所使用的機器。2.熟悉您的軟體。3.知道 CBCT 的極限所在。也就是說，CBCT 並非萬能，而是工具；我們需要善用、而不是濫用 CBCT 這工具。
關於電腦斷層 CBCT ，有興趣可以參考我對一般民眾的衛教文章：
●牙科電腦斷層應用於根管治療的 12 點建議：AAE 與 AAOMR 2015 共同聲明。
第三步：連結與診斷
有了上述的主客觀發現後，接下來對這些 provisional diagnosis 做連結 correlation 。藉此排除可能性較低的診斷，而得到 Pupal Diagnosis 、Periapical Diagnosis。
第四部：找尋、印證病因、擬定治療計畫
有了診斷還不能馬上下手，還要去尋找 Pupal Diagnosis 、Periapical Diagnosis 的可能病因〈Etiology〉，最後統整這些資訊做出治療計畫；當然，要鑑別診斷非齒源性的病因喔！
以上，是我自己整合後的以自己的話寫的概念，若有誤解以講師們為主。
收穫三：難症評估與醫療決策
這的確是個大哉問，可以從好多角度切入；李醫師建議：從病患、醫師、牙齒客觀條件三角度出發，而這次的演講李醫師主要是放在「牙齒客觀條件」。
至於什麼是牙齒客觀的條件呢？李醫師表示：這些牙齒客觀條件的程度，就是來評斷這顆牙齒到底值不值得留下來。簡單來說就是：
1.具有功能的牙齒是根管治療的終極目標。
2.具有良好的密封，也就是冠部、側向、根尖三個區域的密封〈seal〉，才是長久成功之鑰。
我的啟發
醫療決策的確是一個大難題，之前我有寫一篇關於醫療決策的文章，有興趣可以參考：到底要不要抽神經呀？醫師你幫我決定就好！我所體悟的醫病共享決策SDM，Shared Decision Making。
然而，醫師、病人、牙齒三者看似獨立，卻無法只看一個面向。李醫師在牙齒這個面向讓我們在考量牙齒的計畫時，有方向〈Function 、Seal〉可思考。
而這也提醒我自己，在治療計畫的擬定時候除了聚焦在牙齒上，更要站在病人角度思考，而且衡量醫師自己當下的主客觀條件是否給予病人幾個合適的抉擇，並且與病人共同做決定。
這次講座的附的參考資料- AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines -這再熟悉也不為過，但以前只是著重於表格內容，卻忽略背後的精神，曾經在某一次講座的時候遇到一位前輩，給我一句震撼的訓示。
前輩告誡我：「當你日常面對病人需要根管治療時，多想想治療中以及治療後可能出現的併發症、意外。以及，這些狀況您或病人都已經準備好面對以及有妥善的事前計畫了嗎？當一切都考量進去後在開始動手。」
前輩的赤誠告誡，我一直謹記在心，奉為圭臬，也是我在醫療決策的重要方針。
未完待續
今天兩位講師給我的啟發實在是太多了，一篇文章還寫不完。接下來預計會寫的是：
1. 為什麼贋復物〈牙冠牙套、嵌體、補牙的補綴物…等〉那麼重要，根管治療前中後的觀點。
2. 對於 AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines 的個人摘要。
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作者：張添皓 牙髓專科醫師
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