最新更新日期 2024-09-02 by 張添皓醫師的牙髓診療室
牙齦膿包、牙肉腫、牙齦腫、牙齒長膿包，最常問的問題
﹝醫生，我牙齦腫起來以及牙齦長牙包、生牙包，可以刺破嗎？自己刺破牙齦膿包會不會有問題啊？﹞
﹝醫生，我牙齦腫一塊，但我都不會不舒服，就是反反覆覆牙齦腫、還有牙齦上會長白色膿包！可以只吃牙包抗生素、消炎藥、抗生素就會好嗎？﹞
﹝醫生，牙齦膿包一年了，可是牙齦膿包不痛，我不去理他、不去治療牙包會自己消嗎？﹞
﹝醫生，我臉上長了一顆痘痘，看了很多皮膚科都不會好。然後我問了皮膚科醫師：「牙齦膿包看哪一科」？皮膚科醫師建議來找你。﹞
﹝醫生，我牙齦長了一顆水泡呀？我牙齦長了一顆痘痘，也不痛不癢，要理它嗎？﹞
﹝我牙肉上，長肉芽呀？時好時壞，可以挑破嗎？是牙包火氣大嗎？還是牙齦膿包火氣大呀？﹞
﹝張醫師，請問：牙齦膿包破掉怎麼辦？我聽說，牙齦膿包自己破掉的話，保持口腔清潔乾淨就可以了嗎？﹞
﹝張添皓主任，我在診所拍 X 光片，發現牙根尖有黑影，診所醫師把我轉診給您，評估顯微根管治療？﹞
﹝我的嘴巴牙齦破一個洞、嘴破、口腔潰瘍是牙齒的問題嗎？﹞
您有聽過：﹝牙包不消，偏方教人在牙包、牙胞上抹鹽巴嗎？﹞
您有聽過：﹝牙膏按摩牙齦，膿包沒了？﹞
您有聽過：﹝牙齦膿包癌症？自己嚇自己嗎？﹞
而這牙齦膿包問題，也正是我顯微根管治療中，或PTT、Dcard、Threads中，TOP 10 病人必問的問題，你有這些問題嗎？
先說結論：牙齦膿包、牙齦腫、牙肉上的膿包，您可以做的二不一要
● 膿包自己不要亂戳破絕對要停止自己拿尖銳物品，自己戳破膿包。不僅傷口容易感染，而且即使您自己戳破，
只要沒有解決根本原因，它也會一再的長膿包出來。
只有醫師經過專業診斷、處置，醫師才可執行膿包是否要戳破。
● 牙齦膿包不要信偏方對於偏方請勿輕易相信，務必尋求醫師協助。記住，偏方教人在牙包上抹鹽巴並沒有療效。
請您馬上移步、立刻拿起電話或網路，直接與醫師約診。
經鑑別診斷膿包的來源後，需要治療的，請勿逃避。〈例如：重新根管治療、牙髓壞死根管治療、牙根尖手術、牙周病治療、拔牙…等。〉
● 自我口腔要清潔在約診時間尚未到時，您可以做的是保持口腔清潔、正確的潔牙。
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牙齦膿包是什麼？牙肉腫起來，上面長膿包到底是什麼？
根據 AAE〈美國牙髓病學會〉定義：
Sinus tract：A pathway from an enclosed area of infection to an epithelial surface; opening or stoma may be intraoral or extraoral and represents an orifice through which pressure is discharged; usually disappears spontaneously with elimination of the causative factor by endodontic treatment.
也就是說：
膿包就是一個通道的開口〈我們稱之為：竇道〉，而這開口可以在口腔內的牙齦上、也可以在口腔外〈也就是臉部周圍的皮膚上〉。
竇道，它是一個路徑、通道，連接封閉的感染區〈膿腫〉與上皮表面。
然而，這通道的開口可以是口腔內的、或口腔外的，並且是壓力排出的孔。
它通常隨著牙髓處置、根管治療、顯微根管治療，或非牙髓相關的牙科治療，來消除致病的因素，而自然消失。
如果沒有接受治療、處置，牙包不太可能會自己消。
也許你當時的免疫力夠好，或是有服用醫師開的抗生素，也許暫時會消掉，但這只是一時的，還會再度長出膿包；
而且隨著時間會越來愈惡化，想藉由治療而獲得成功的機率也會越低許多。
牙齦膿包的病因為何？
這些感染源大致可分為與牙齒相關的、以及與牙齒不相關的。
●與牙齒相關的：牙髓發炎、壞死、牙根尖膿腫、牙周相關、智齒相關…等問題。
●與牙齒無關的：骨髓炎、腫瘤、囊腫或是一些拔牙後的感染、口腔手術後的感染…等。
因篇幅的關係，接下來我們聚焦於以牙齒的兩大相關問題為主。
●根管治療後牙齦長膿包：
如果是根管治療完立即長膿包，建議先觀察 2~3 周；有時候是我們身體的一些反應。
如果根管治療後反覆長膿包好一陣子了，這要讓醫師鑑別診斷是否上述的與牙齒相關、與牙齒無關的原因。
也就是說，不管有沒有根管治療抽神經的牙齒，遇到這些侵犯牙髓系統的原因，都有可能會長膿包。
請參考《根管治療或抽神經過程中，牙肉腫長出膿包該怎麼辦？你可以做的三件事！》
第一：牙髓疾病相關
1. 成因：
以下幾種成因持續發展下去，在牙齦上或口腔外的皮膚有可能會表現出膿包。
●很深的蛀牙（齲齒），看下圖，造成牙齒內部的牙髓–牙本質系統感染，請參考以下兩篇：
1. 蛀牙不痛為什麼要根管治療〈抽神經〉？不行直接填補起來嗎？
2. 病人問到爛的７個問題！為什麼補完蛀牙後，還是可能會要根管治療〈抽神經〉呢？
●牙齒有裂的情況：牙齒有裂、裂齒，這是很大的議題，大致可歸類與外傷有關或無關，而導致牙髓生病了。
●嚴重牙周病：從上述的知，牙根的尖端是一個開口通道，嚴重的牙周病，也會間接造成牙髓疾病。因此我們有個特殊用詞稱為「牙髓–牙周聯合疾病」。
●外傷造成牙齒內部損傷：牙外傷除了會造成廣義的牙裂之外，還會造成牙根的吸收以及阻斷牙髓–牙本質複合系統的運作。
● 牙根吸收：牙根吸收也是另外一項可能造成牙髓–牙本質複合系統生病的主因之一。
2. 進展：
當以上的原因，造成牙齒內部的牙髓–牙本質複合系統感染、生病；若沒有盡早處置，感染持續向牙根尖擴散，甚至跑到牙根尖外面的骨頭。
而這牙根是埋在密閉的齒槽骨〈骨頭〉裡面，一系列的發炎反應，進而讓這牙根尖周圍的骨頭被侵蝕、破壞、掏空像水球一樣慢慢變大。
我們稱為牙根尖周圍發炎、有些會變成牙根尖膿腫甚至囊腫。
因為密閉空間的水球 (膿)，需要壓力釋放：
●膿，往牙齒外：於是就形成一個通道，開口在牙齦上、或口腔外的皮膚上我們稱之為膿包、竇道。
●膿，往上：往上竄到鼻竇，造成鼻竇炎、或相關的鼻竇症狀，我們稱之為牙髓病源性鼻竇炎MSEO。
3. 病人會感覺到：
● 初期，除了牙齦上、或口腔外皮膚上的膿包、竇道之外，初期通常不太會有其它不舒服、疼痛。
常會聽到病人說：『牙齒又沒有痛，就是長一顆膿包、，時好時壞。本來膿包消掉，但睡不好、壓力大又長出來。』
這主要是因為牙髓神經已經牙髓壞死〈也就是，傳導牙齒內部疼痛感覺的電線斷掉了〉當然不會有牙髓疼痛的感覺。
● 中後期，但隨著疾病進展，牙齒周邊骨頭破壞更加嚴重，有可能會有蜂窩性組織炎的風險，甚至拖累附近牙齒、神經管、鼻腔、鼻竇…等一些構造。
這時候，牙齒本身可能咬起來會痛、不舒服、牙齒搖動變大；或是有可能會有鼻竇炎的症狀、神經麻痺的現象。
嚴重時候，甚至不碰牙齒，也會痛。而全身性感染風險大大提高；以及齒槽骨因侵犯而掏空。
4. 醫師檢查
● 根尖 X 光攝影會發現，牙根的尖端周圍呈現黑色的陰影。藉由置放定位材料於膿包，配合 X 光拍攝，可以追蹤到這一顆牙齒有問題，我們稱之為廔管溯源。
當然大多數的牙髓疾病原因造成的膿包，可以在根尖 X 光攝影會發現黑影，但仍有部分例外的情況，這時就需要牙科錐狀束電腦斷層 CBCT 輔助檢查。
● 我們用儀器做牙髓活性測試、溫度測試後，可發現牙齒活性在這時候，大多數情況下是壞死〈注意，也有例外〉。牙髓壞死後，就像是傳導牙齒內部疼痛感覺的電線斷掉了，當然不會有牙髓疼痛、熱痠痛的感覺。
● 其它相關檢查大致如下：敲診、觸診、壓診、搖動度測試、咬合檢視、口腔清潔狀況、牙周相關檢視、牙周囊袋深度、顯微鏡輔助檢查、…等。
● 關於檢查請看這篇：為什麼抽神經又要拍X光？用針刺牙肉？電牙齒？冰牙齒？淺談根管治療常用的10大檢查！
● 關於膿包的症狀，如何與跟醫師描述請看這一篇：沒牙痛只有長膿包可以不要根管治療嗎？聊聊牙髓病症狀之痛、腫、牙包。
● 關於顯微根管治療、牙髓治療，7 大常問的問題？請點連結。
5. 如何處置：
若經醫師鑑別診斷，認為牙髓疾病相關的可能性較大時，醫師會建議以下可能處置：
● 顯微根管治療
● 根管治療
● 重新根管治療
● 拔牙
● 其它相關手術：如減壓術處置、囊腫摘除…等。
偶而會見到，在顯微根管治療、根管治療過程中，這些「膿」會從根管裡面湧出！
第二：牙周疾病相關
1. 成因：
主要是因為，口腔清潔、潔牙沒確實。例如，習慣、認知、技術都有問題，或是牙齒排列不整、手部動作精細有阻礙 …等，都有可能造成潔牙不乾淨。
最後，眾多感染源、以及牙菌斑堆積在牙齒周圍，進而破壞牙齒周圍的齒槽骨〈骨頭〉，形成牙周病。
因為感染源堆積在牙齒周邊，所以牙齒周邊的牙齦因為發炎而紅腫、化膿、長膿包。
2. 病人會感覺到
● 初期，也許只是牙齦發炎，牙齦紅紅腫腫的，刷牙容易流血，或是的牙齦碰到會痛。
● 中後期，這時候牙齒周邊的骨頭破壞，成為牙周病；當然會有牙痛的問題、以及這時候您會發現牙齦萎縮、牙齒變長、牙縫變大容易塞食物、牙齒搖晃、吃東西使不上力咬碎食物、牙齒位置亂掉、牙齦流膿出來、牙齦長膿包、以及口臭…等。
牙周病更加嚴重會破壞更多的齒槽骨，附近的牙齒連帶影響，或是附近其他的組織。
甚至有可能嚴重感染，發生蜂窩性組織炎，危及生命。
3. 醫師檢查
● X光攝影會發現，牙根周圍齒槽骨有顯的破壞。醫師會依照情況，藉由置放定位材料於膿包，配合X 光拍攝，可以追蹤到這一顆牙齒有問題，我們稱之為廔管溯源。
但X光攝影仍有部分例外的情況，這時就需要牙科錐狀束電腦斷層輔助檢查。
● 其它相關檢查大致如下：敲診、觸診、壓診、搖動度測試、咬合檢視、口腔清潔狀況、牙周相關檢視、牙周囊袋深度。用儀器做牙髓活性測試、溫度測試、顯微鏡輔助檢查…等。
● 以上不是每個檢查都必須做的；醫師會依照你的情況，選擇適合的檢查。
牙齦膿包，兩招教您預防長膿包
第一招：自我口腔清潔
1.清潔時間、方法、工具都很重要。可以減少蛀牙、牙菌斑堆積，減少口腔內細菌滋生。
2. 牙刷的刷頭建議不要太大，刷頭太大反而無法好好一顆一顆的牙齒刷乾淨。牙刷的刷毛不要太硬，並以使用按摩的方式而非用力「鋸」牙齒方式刷牙。最後應該使用牙線、牙間刷來取代牙籤。
3. 目前潔牙推廣教案很多種，這邊引用美國牙科學會最新與民眾推廣的摘要。至少使用含氟牙膏每天刷牙兩次以上，每次刷牙兩分鐘以上，以及至少每天仔細使用牙線一次。
4. 漱口水都有助於口腔清潔，保持口氣清新，但要注漱口水只是扮演輔助角色。我們要確定口臭原因以及做到確實刷牙後，使用漱口水才有幫助。
5. 沖牙機永遠只是輔助角色，『輔助、輔助、輔助』。常有病人問我，沖牙機能否取代以上1~3點的口腔清潔原則？我都會直接回答，沖牙機只是輔助；想想看，我們在清浴室磁磚的時候，光是用水噴一噴會有用嗎？是不是要用刷子把水垢刷一刷，在用水噴才兩全其美呢？
6.關於如何好好刷牙，請看：你刷牙是正確的嗎？潔牙 5 4 3 2 1 懶人包，告訴你牙刷、牙線、牙膏、牙間刷、單束毛牙刷、電動牙刷等工具。
第二招：定期回診
回診的目的是預防、以及延後疾病的發生；並且在症狀初期的時候，及早介入。
為什麼我很強調定期回診呢？因為牙科疾病有其特殊性，幾乎不會「突然」產生，而是一個隨著時間進程而推進的；當然牙齒外傷是個例外。
牙髓根管疾病、牙周疾病、蛀牙、口腔黏膜相關疾病…等，幾乎在早期有跡象可循。依照時間回診，醫師可以協助預防疾病的發生，或是疾病在剛開始的時候就被發現、抓出來處理。
牙齦長膿包，該怎麼治療？
1. 自己不要亂戳破
絕對要停止自己拿尖銳物品，自己戳破、挑破膿包。不僅傷口容易感染，而且即使您自己戳破，只要沒有解決根本原因，它也會一再的長膿包出來。
只有醫師經過專業診斷、處置，醫師才可執行膿包是否要戳破。
2. 自己不要信偏方
對於偏方請勿輕易相信，務必尋求醫師協助。記住，偏方教人在牙包上抹鹽巴並沒有療效。
請您馬上移步、立刻拿起電話或網路，直接與醫師約診。經鑑別診斷膿包的來源後，需要治療的，請勿逃避。〈例如：重新根管治療、牙髓壞死根管治療、牙根尖手術、牙周病治療、拔牙…等。〉
3. 自我口腔要清潔
在約診時間尚未到時，您可以做的是保持口腔清潔、正確的潔牙。
不要小看牙齦膿包
牙齦長膿包，多數人會想自己擠掉，就像長青春痘一樣，擠一擠很舒暢。但自己隨便亂擠，或是用尖銳的東西自己戳破牙齦膿包，後果不堪設想。
另外，有些人，對於牙齦長膿包，不在意。因為他們常說：『牙齒又沒有痛，就是長一顆膿包，時好時壞。本來膿包消掉，但睡不好、壓力大又長出來。』
其實，這時候疾病已經在您忽視它的時候來越嚴重了，甚至齒槽骨越破壞越多，後果不堪設想。盡速與醫師約診，才是保存牙齒、維持健康之道。
牙齦膿包變成蜂窩性組織炎、臉腫
臨床上，常見到很多不在意牙齦長膿包的病人；而最後恐怕導致危及生命臉腫的蜂窩性組織炎。
就像這個阿伯的悲慘故事「腫的像SKII 亮滑緊實下巴！阿伯的蜂窩性組織炎，給我們的2個教訓！」
至於什麼是，蜂窩性組織炎，以及要是您遇到了該怎麼辦？
之後我會有專門一篇關於「因為牙齒疾病原因造成的蜂窩性組織炎」的介紹，請拭目以待。〈花了兩年半我終於寫完了：你的牙痛臉腫，嚴重時也可能危及生命呀！病人最常問的7個牙齒相關的蜂窩性組織炎的問題。〉
臨床上常見的牙齒相關來源，蛀牙、牙外傷、牙周疾病…等，讓感染源、細菌侵犯牙髓根管系統、牙周系統後；我們身體就產生發炎過程，於是就腫了起來。
然而這「腫了起來」，有的狀況是組織因為發炎的水腫、有的是膿液蓄積的腫，若這「腫了起來」，通過結締組織和筋膜平面擴散出去的話，有些較嚴重時候會腫到眼睛、腫到脖子、擴散到其它組織…等；這就是我們常說的「蜂窩性組織炎」。
嚴重以及緊急的話，會危及生命；所以，絕對不可以小看您口腔中反反覆覆的膿包呀！
延伸問題
問1：我牙齦上長牙包，我用鹽巴、牙膏按摩，膿包就消失了？這樣可以嗎？
答：
不建議自行弄破這些膿包，因為在沒有適當的消毒環境下，很容易感染擴散。另外，膿包只不過是症狀的一個表現，應該要去尋找長膿包的原因，並對付它。
切莫因為膿包短暫被您種種方法用消失，而忽略疾病本源，最後大爆發時更嚴重。
關於膿包的症狀，您如何與跟醫師描述請看這一篇：沒牙痛只有長膿包可以不要根管治療嗎？聊聊牙髓病症狀之痛、腫、牙包。
問2：我智齒上常常反覆鼓出來一個膿包，還常常咬的爛爛的，這是什麼呀？
答：
這比較容易發生在部分萌發的阻生智齒上；通常稱為「冠周炎」。
成因：
因為部分萌發智齒的牙冠上面，會有牙齦部分覆蓋；然而這部分覆蓋的牙齦與牙冠之間，形成一個牙周囊袋〈請見上圖〉。
而這牙周囊袋容易藏污納垢、食物殘渣以及細菌累積；
加上這個地方通常清潔上非常不容易，而導致牙齦發炎腫起，甚至長出膿包，
嚴重情形可能會感染擴散，造成危及性命的蜂窩性組織炎。
然而，因為牙冠上的牙肉腫起，反而讓對側的牙齒容易咬到，惡性循環，更讓這邊的發炎更嚴、重情況惡化。
對策：
除了口腔清潔原則之外、單束毛牙刷的使用對這個區域是一定要需要的。另外，能夠拔除這類長不出、但阻礙口腔自我清潔的阻生智齒，才是明智的抉擇呀。
問3：我牙肉長膿包，是不是牙齒裂掉了呀？是不是要拔牙了？
答：
牙齒裂掉的成因有很多，之後會有一篇跟大家介紹。
而牙齒裂掉的表現，也是非常多樣化；但其中一表現就是牙齒旁邊的牙肉，長膿包。
至於，您的牙肉長膿包，到底是不是牙裂，那還需要醫師鑑別診斷。
然而，牙齒裂要看裂的程度，以及剩下牙齒的本質是否夠好。
如果經醫師評估，牙齒留不住的話，請盡早拔牙，避免感染擴散，連累附近原本健康的牙齒以及其它結構。
問4：我X光發現黑影，一定會牙肉長膿包嗎？是不是要根管治療、顯微根管治療？
答：
很多病人在牙科回診的時候，例行檢查拍攝牙科X光的時候，發現牙齒周邊、或牙齒尖端的齒槽骨有個黑影。
你或許曾經擔心過，這黑影是不牙齒旁邊的齒槽骨被腐蝕、侵蝕、被細菌吃掉了呢？是不是牙肉長膿包嗎？是不是要根管治療呢？
這邊我先簡單說明一下，之後會有一篇詳細說明牙根尖的骨頭有黑影該怎麼辦？
首先，你必須要先請醫師評估，不要自己嚇自己。
其次，這黑影有可能是正常的結構〈如：鼻竇腔、神經管…等〉；也有可能是病理性的東西〈如：牙根尖囊腫、牙周的骨頭破壞、發育性的囊腫、轉移的腫瘤…等〉。這些都需要醫師的鑑別診斷才有辦法知道。
最後，經過醫師鑑別診斷，懷疑這黑影跟牙髓系統有關係的話，根管治療、顯微根管治療的介入才有必要性。
所以，千萬不要看到黑影，就亂開槍喔！
問5：我的嘴巴破一個洞，是牙齒的問題嗎？
答：
嘴巴破洞，不一定是這一篇說的牙齒長膿包！
很常見的的原因是口腔潰瘍，以及自己不小心小破嘴巴，說到咬破嘴巴，很多病人常問是怎麼一回事呀？該怎麼辦呀？
請看這一篇：咬破嘴巴該怎麼辦？三個常見的嘴巴咬破洞原因及處理！
不過，要注意的是：不是你自己說的嘴破、口腔潰瘍，就絕對不是牙齒相關的膿包；有可能跟醫師認知會不同。
所以，有問題還是盡早給醫師確認會比較安心。
問6：抽神經、顯微根管治療還沒結束，牙齦腫起來還長膿包，該怎麼辦？
答：
這原因，大多是因為根管治療清潔過程、藥物與我們身體的一些反應作用的一種表現出牙肉腫起來。這種不需要太緊張，就像是跌倒撞到瘀青腫起來一樣，身體保持健康，以及沒有反覆受傷，一段時間後就會修復了。
至於是不是有牙齒裂掉、裂齒、或是牙周疾病的問題、或是根管治療的牙齒的開口部分，暫時填補物崩落、臨時牙套脫落…等，都需要醫師詳細評估才知道。
建議你可以看：『顯微根管治療、根管治療或抽神經過程中，牙肉腫長出膿包該怎麼辦？你可以做的三件事！』這一篇有詳細說明。
問7：為什麼活髓治療後，還有可能牙肉腫起來、牙齦長膿包呢？是不是失敗呀？
答：
活髓治療，只不過是眾多的根管治療的階段之一。
跟你說一下，我個人覺得「治療」沒有所謂的「成功、失敗」的二分法。
而我的治療哲學是：根管治療也許可以用以 Phase I〈活髓治療、活髓保存相關處置…〉、Phase II〈非手術性根管治療、顯微根管治療〉 與 Phase III〈重新根管治療、手術性根管治療、自體齒移植、蓄意再植…等〉概念；不同階段有其不同的任務。
請參考以下幾篇：
2. 活髓保存：蛀牙可以不必抽神經/根管治療嗎？可以吃藥就好嗎？淺談活髓治療
3. 隧道。活髓治療。我的體悟：灰度認知、黑白決策、動態調整
問8：牙齦長膿包、牙肉腫起來可以直接做手術、牙根尖切除手術，處理掉嗎？
答：
需要給醫師鑑別診斷，牙齦長膿包的病因；或可能的來源。
若為牙髓疾病、根管感染的來源，則有可能先以非手術性根管治療、顯微根管治療介入；治療後再回診評估反應，
若為範圍較大的囊腫、或是範圍較大的齒槽骨頗壞，可能需要轉診至口腔外科醫師，進一步評估手術。
延伸閱讀：
2. 牙齒長膿包、但不痛，要顯微根管治療、根管治療、抽神經嗎？
4. 牙髓壞死一定會長膿包嗎？我不會痛、沒感覺啊！要顯微根管治療、抽神經根管治療嗎？
5. 蜂窩性組織炎: 你的牙痛臉腫，嚴重時也可能危及生命呀！7個病人最常問的牙齒蜂窩性組織炎問題。
FAQ：牙包、牙齦膿包
牙包、牙齦膿包會自己消嗎？
牙齦膿包一定要根管治療、抽神經嗎？
牙齦膿包、牙包，我不會痛，也沒不舒服，可以不理它嗎？
參考資料
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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認識：顯微根管治療是什麼？
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病歷：顯微根管實例。精華
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