最新更新日期 2020-01-17 by 張添皓醫師的牙髓診療室
『牙外傷為什麼這麼複雜？不過就是牙齒而已嗎？看個牙齒有這麼困難嗎？』
『牙外傷，撞崩掉，直接補起來不就好了嗎？』
『牙外傷，牙齒搖晃，固定回去不就好了嗎？』
『為什麼醫師都嚇唬我說，牙外傷很複雜？』
『治療也很複雜，觀察也很雜、這些到底在複雜啥啊！？』
稍安勿躁，這邊我先從牙外傷，可能傷及牙齒與周邊的組織，來跟您分享，為什麼這麼複雜。
牙外傷的模式取決於：撞擊的能量、方向、位置、牙周組織的彈性。
牙外傷的程度取決於：牙周組織的彈性。
這一篇只是牙齒外傷的簡介，後續幾篇，會一一針對每個牙齒外傷詳盡的介紹。
牙外傷，可能傷及的四大結構
請參考上圖：
1. 牙齒本身或牙髓、牙神經
2. 牙齒周邊的牙周組織
3. 牙齒周邊的骨頭〈齒槽骨〉
4. 牙肉、牙齦與黏膜
牙外傷是混和1~4，極少單獨出現，但為了介紹方便，我拆開來簡介。
另外，要注意的是外傷牙是成熟的恆牙、未成熟的恆牙、或乳牙，這會影響治療模式與預後。
這邊要提醒讀者：牙齒外傷的個體差異非常大，以下都只是一般的資訊，絕對於法取代您的醫師親自為您的鑑別診斷、計畫與處置。
第一類牙外傷：牙齒本身或牙髓、牙神經
這一類，有沒有直接影響牙髓、以及剩餘齒質多寡，是關鍵。
● 描述：
因為沒牽涉到牙周組織、齒槽骨的受傷，所以著眼點就只單純在牙齒本身。
只影響牙齒本身與牙髓。碎裂程度、深度，從牙釉質、牙本質、到牙髓腔都有可能；從牙冠到牙根都有可能。
根據受傷的程度；有可能有不同等級搖晃等級的牙齒斷片，甚至牙齒斷片不見。
●學術分類：有點專業，看不懂可以跳過
牙冠破裂、牙釉質斷裂、牙釉質-牙本質斷裂、牙釉質-牙本質-牙髓斷裂、牙冠-牙根斷裂牙髓沒受影響、牙冠-牙根斷裂牙髓受影響、牙根裂。
●症狀：
1. 若傷及牙本質、牙髓，有可能會有不同程度的敏感、牙痛。若牙髓牙神經還有活性的時候。
2. 牙齒有裂、牙齒有搖晃的斷片、牙齒斷片不見。
●處置：隨著影響的範圍有不同處置
1. 回診：輕微的，只需要定期回診觀察。嚴重的，經過以下幾項處置，也需要定期回診。
2. 固定：醫師會視情況用不同材質、方式，暫時或永久固定斷片，從數周到數個月不等。
3. 贋復：某些情況的裂紋、或是崩落，需要贋復。贋復就是，用牙科材料恢復牙齒外觀、功能。至於贋復的方式，可以參考這一篇：《修復有這麼多種嗎？贋復物又是什麼？》
4. 處置：若牙外傷斷裂較嚴重，已經影響牙本質、牙髓組織、甚至牙根時；不同程度可考慮暫時覆蓋、活髓治療、根管治療、鋼線固定、矯正、手術拉出牙齒…等。
5. 拔牙：對於斷裂嚴重的牙齒，無法以後續的贋復恢復，拔牙也是一個選擇。
注意：以上 5 種處置，依照不同程度，有可能會同時好幾項一起或是先後施行。例如：1+2+3、或 1+2+4+5…
●注意：
1. 長時間回診，可能要到五年，甚至更久。
2. 現在沒發現的裂，不代表沒裂；只能說若有裂的話，受限於裂紋太小，所有醫療儀器的檢測，醫師的檢測的極限。
3. 因此，隨著時間、使用，也許這本來小裂紋，漸漸比較明顯的裂痕，剛好到達儀器可以發現的時候，到時醫療計畫有所調整。
4. 或即使小小的裂紋，在尚未成為可檢測出的程度，牙髓也可能受影響慢慢地壞死。
5. 因此回診有一部分就是在觀察，什麼時候需要根管治療、手術、甚至拔牙！
第二類牙外傷： 牙齒周邊的牙周組織
●描述：
牙周組織的傷害與牙齒的位移，與外傷時受力的方向息息相關。
這有可能讓連結牙齒的牙周韌帶、血管部分或全部撕裂、牙周細胞受傷。
或多或少會讓從牙根尖進入牙齒內部的神經血管，受傷、撕裂、壓迫…等，所以即使只是牙齒輕微的位移，也是有可能會影響牙髓神經的。
●學術分類：有點專業，看不懂可以跳過
牙震盪、牙半脫位、外向脫位、牙齒側向脫位、內向脫位、牙脫落
●症狀：
1. 沒什麼不舒服
2. 咬合改變、咬合干擾
3. 輕微的牙齒搖動、牙齦溝的地方滲出血
4. 牙齒搖動、牙齦溝的地方滲出血、牙齒位置改變〈變長、變短、內凹、變爆〉
5. 牙齒整個掉出來，這就是我們之前說的牙脫落
●處置：隨著影響的範圍有不同處置
1. 回診：任何程度的牙外傷，都必須要定期回診觀察。
2. 牙齒放回原位：把位移或脫落的牙齒放回原位。〈牙脫落比較複雜，我們另外一片再說明〉
3. 矯正：根據牙齒位置跑掉的程度以及時間，醫師也許會選擇不同方式的矯正把牙齒引導回原位。
4. 固定：醫師會視情況用不同材質固定，從數周到數個月不等。
5. 拔牙：預後不好的牙外傷，拔牙也是一個選擇。
注意：以上 5 種處置，依照不同程度，有可能會同時好幾項一起或是先後施行。例如：1+2+3、或 1+2+4+5…
●注意：
1. 雖然這第二類是指牙周組織的傷害與牙齒的位移；但多半還是會影響到牙髓牙神經。
2. 若輕微的影響，大多牙髓神經會自行恢復。
3. 較重度的影響，超過牙髓神經自行恢復影響，牙髓神經則可能會慢慢壞死，未來需要根管治療抽神經介入。
4. 未來要注意的是牙根吸收的可能，而牙根吸收的請看。
5. 回診，永遠是最重要的。因為很多情況是在時間的考驗下，有可能會慢慢浮現出來的。像是牙髓可能慢慢壞死、牙根吸收情況。若有這些情況，在未來某個時間點適時介入。
第三類牙外傷：牙齒周邊的骨頭〈齒槽骨〉
●描述：
齒槽骨骨折；而這骨折可能有影響牙齒旁邊的骨頭，或是牙齒本身。
●學術分類：有點專業，看不懂可以跳過
齒槽骨斷裂
●症狀：
1. 通常不會單獨出現，所以症狀混和著前述的症狀都有可能。
2.咬合移位、咬不起來、張口困難。
3.幾顆牙齒或一排牙齒，一起搖動。
4.通常在牙齒外傷急性期，口腔周圍的組織腫脹，不容易發現。
5.齒槽骨斷裂對於牙髓系統的影響，會依照齒槽骨斷裂的範圍，以及受傷後的時間因素(幾個月、甚至幾年〉，有不同類型的表現。
●處置：
1. 固定：醫師會視骨折情況用、不同材質固定，從數周到數個月不等。
2. 回診：除了觀察什麼時候根管治療需要介入外，骨折的癒合也是需要評估的。
3. 拔牙：受影響的預後不好牙外傷，拔牙也是一個選擇。
●注意：
1. 齒槽骨骨折，通常不會單獨出現；如此圖為牙齒側向脫位，合併齒槽骨骨折。
2. 若骨骼在自然癒合過程中，牙齒咬合有改變的話，未來可能需要矯正評估的介入。
第四類牙外傷：影響牙肉、牙齦、黏膜
●描述：
這是指在牙外傷之下，牙齦、以及口腔黏膜可能的損傷
●學術分類：有點專業，看不懂可以跳過
牙齦的撕裂傷、牙齦挫傷、牙齦擦傷
●症狀：
1. 輕微的外傷常會單獨出現，像是流血、瘀青…等。
2. 但通常伴隨著前三項，一起出現
●處置：
1. 清潔與清創：
因為您受傷的環境，無論是乾淨或是髒污的，醫師還是會盡可能的清潔與清創您的傷口。
另外會確認傷口裡面有無異物，或是折斷的牙齒碎片。
2. 止血與關閉：
視傷口的大小，較大的傷口在止血後，會用外科手術縫合；較小的傷口在清潔、並止血後，讓它自然癒合。
●注意：
1. 無論有無縫合的傷口，保持乾淨會讓傷口癒合的較好。
2. 要注意傷口的變化，顏色改變、有無腫脹、發熱、流膿、出現異味…等，視情況需要提早回診。
結論
牙齒外傷影響的層面非常的廣，這一篇我從牙外傷，可能傷及牙齒與周邊的組織，跟您分享，為什麼這麼複雜。
這邊要提醒讀者：牙齒外傷的個體差異非常大，以上都只是一般的資訊，絕對於法取代您的醫師親自為您的鑑別診斷、計畫與處置。
有任何牙齒外傷的疑問，請立刻跟您的牙科醫師約診。
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參考資料
● Pathways of the Pulp, 11 ed. Ch20, 21.
● Endodontics Principles and Practice, 5 ed. Ch11.
● The treatment of traumatic dental injuries, AAE, 2013.
作者：張添皓 牙髓專科醫師
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