最新更新日期 2022-04-02 by 張添皓醫師的牙髓診療室
「小張主任，有個病友要麻煩您的專業了！」電話的那頭，是我的好朋友。他開了一家美輪美奐的牙科診所。
「我說小李，什麼 case 可以困難道你這牙周專家，還特地打電話給我呀？」
「唉喲！術業有專攻呀，根管問題還是要倚重您這大師的專業呀！」
我跟小李很熟，每次開場講話都要這樣客套一下。
「半年前呀，我太太的左上第一大臼齒，有一天突然痛起來。當然是我幫她看，沒想到是一個很大的蛀牙呀。」
「呵呵！這時，你這老公啊！就是她的王子的最佳的人選囉。」我聽著電話說。
「是呀，在太太前面我當然不能漏氣啊！就幫太太根管治療啦。你看看，我這牙周專科，雖然也會根管治療，畢竟沒那麼專精，做起來還挺憋扭的！」
「好不容易花了四次時間結束，把找到的三條主要根管系統給搞定了。本來都還好好的，她非常滿意我的體貼！」
「可是，好景不常呀！這一兩個月，我太太又說！喝冷熱水的時候，她那一顆牙齒還是會覺得痠痛感呀！我超困擾的，只好麻煩顯微鏡專家您了。」
「三條主要根管呀？又是上顎第一大臼齒 … 是不是 …」我拎著電話，有點懷疑的說。
俗稱六歲牙的第一大臼齒
為什麼要介紹第一大臼齒呢？因為第一大臼齒通常是我們乳牙脫落後，換牙的幾乎是第一個出現在口內的恆牙，我們通常稱之為「六歲牙」。
當然不是只在六歲的時候生長出來，而是平均在六歲附近會冒出在口腔內。也因此孩童很常因為潔牙不夠確實，容易造成第一大臼齒蛀牙。〈請看：為什麼補完蛀牙後，還是可能會要抽神經呢？〉
蛀牙後，也許會牙痛、牙肉長膿包，甚至牙神經死掉、壞死；因此需要尋求牙醫師協助，嚴重的甚至要移除感染的神經以及齒質〈根管治療、抽神經〉。
然而，上顎第一大臼齒的特異狀況，常常會因為牙髓根管系統鈣化程度不等，而需要轉診至牙髓病專科醫師這來協助處置。其中最常見到的是，找尋可能存在的 MB2，也就是近心頰側第二神經根管。
就像山間小路又細又彎，近心頰側第二根管
上圖為動畫
還記得嗎？之前有講過大野狼與牧羊人的故事；大野狼們〈大野狼 = 細菌〉要飛奔至山上把羊群吃掉。
通往山上的道路有好多條，其中有三條大路在眼前，大野狼們很快就飛奔山頂吃掉羊群。這三條大路，就像是第一大臼齒最常見的三條主要神經管！
在大條的山路外，旁邊佈滿了彎彎曲曲的小山路；那就是第四條小山路、甚至第五條、第六條小山路都有可能。彎曲小山路，就像是第一大臼齒的額外神經管。
因為彎彎曲曲，加上又是很小條，所以大野狼們從這第四條山路遊走、或是躲藏的時候，山底下的村民〈村民 = 牙醫師〉們並不容易發現這些躲在彎彎曲曲又小條的第四、第五、第六條山路裡面的大野狼。〈請點：大野狼與牧羊人的故事〉
因此，牙醫師才需要好用的工具來尋找、發現、處置這受到細菌感染的細小神經管。
對付額外神經管的三大好用工具
日常我的病人，大致上九成的患者都是後牙根管治療相關問題，經由轉診到我門診；除了一般的牙痛之外，就屬於尋找鈣化根管，或是找尋根管入口，最常處理。
若我自己的經驗，一般的情況來說，上顎第一大臼齒除了本身的三條主要的神經系統外；第四條神經管在無顯微鏡輔助下被我發現的機會約有五~六成。
若加上以顯微鏡放大輔助、錐狀束電腦斷層綜合輔助下；並使用超音波、顯微設備…等，一起來對付這些細小、變異大的神經管。我的臨床經驗來說，上顎第一大臼齒，可以發現第四條主要神經系統的機會約有九成。
不只如此，也常遇到第五條、第六條的神經管。
我認為，沒有所謂的額外牙神經系統。而是，原本就存在的，現在科技進步，我們有更多武器與可能性可以去尋找、發現、並處置它。
當然，這只是自己的經驗，接下來為大家介紹課本怎麼說。
40% ~ 60% 幾乎過半的機率有 MB2
我們的近心頰側第二根管就像是這第四條彎彎曲曲且小條的山路，在我們東方人的上顎第一大臼齒尤其常見。
根據教科書的統計，平均約 40% ~ 60% 不等的比率，上顎第一大臼齒會存在有近心頰側第二根管。
然而最近，三軍總醫院的團隊研究中，以錐狀束電腦斷層分析患者上顎大臼齒的近心頰側第二根管盛行率顯示，約有 48%的上顎第一大臼齒在錐狀束電腦斷層分析時會發現近心頰側第二根管。
當然，我們實際在臨床上處置近心頰側第二根管，不會只以一個錐狀束電腦斷層當作唯一的工具。
我們會以顯微鏡、或放大工具做為放大照明的輔助；配合根尖 X 光片、或錐狀束電腦斷層輔助；以及牙醫師的臨床經驗來發現並處理近上顎第一大臼齒之心頰側第二根管、額外神經管。
看完這篇您需要知道的三個結論
●要尊重
不只上顎第一大臼齒，任何一顆牙齒內部的牙髓系統、根管系統是複雜的；沒有所謂的簡單的根管治療，只有謙卑地面對我們身體，即使是小小顆的牙齒，你我也不該隨意輕視；諸如：C 型根管。
若牙齒經過根管治療後，或治療中，仍還有一些症狀。我們醫師可能會懷疑、及尋找細小神經管的可能性；但有症狀不代表一定與這些細小等待發現的神經管有關。或是否可找到、並解決症狀，又是另一回事了；
若礙於設備以及專科的關係，醫師會評估是否需要轉診至牙髓專科醫師處置；請務必了解。
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●盡人事
工具很重要，但不是萬能；而沒有這些工具，卻萬萬不能呀！
牙科顯微鏡、電腦斷層、超音波…等工具，雖然幫助我們很大，但要記住的是儀器工具總有極限的。
你絕不可能要求醫師使用這些儀器後，絕對能 100% 搞定你的問題；不過至少可提高機會。
這提高的機會，您要不要呢？
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●聽天命
注意，我們醫師只是發現本來就存在你牙齒裡面的細小神經管；我一直強調的是發現喔！
這也是病人常疑惑的：「以前根管治療、抽神經，就沒那麼複雜；現在為什麼要這麼搞剛，用儀器尋找什麼額外神經管？」
就像之前說的，沒發現不代表不存在，只不過當時的科技、醫療水平還未有能力，去發現、處理這原本就存在的細小變異大的神經管。
記住，人類一定有極限的、科技日新月異也是有極限；當你自己以及醫師已經盡力了，那就好好陪伴你的牙齒走向生命終點！
參考資料
- Hargreaves, K.M. (2015). Cohen’s Pathways of the Pulp 11th (11 ed.). Elsevier Health Sciences, 2015 Ingle, Ingle’s Endodontics 6th, 2008
- 蘇琦君, 吳又喬 et al. (2017). 利用斷層掃描影像分析國人上顎臼齒近心頰側第二根管之盛行率初探. 牙髓病科學雜誌, 2(7), 36-43.
作者：張添皓 牙髓專科醫師
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