最新更新日期 2024-02-01 by 張添皓醫師的牙髓診療室
前幾天 5 /1 勞動節當天，新竹斜著45度的大雨，把我一大早的倦意給噴散。
走進診間，邊收起總是開花的傘，邊想著 5/1 這放假的日子，大家不外乎擠到新竹巨城、 Cosco、以及旁邊新開的三千多坪超大的迪卡農吧！
「主任，還記得我弟弟前天那顆右下智齒嗎？」氣若游絲的小蘭，總是像蚊子般的說著。
「喔！那顆智齒喔？我前天幫他根管充填起來了啊！怎麼了嗎？」
大致情況就是，他的右下智齒，因種種原因需要重新根管治療、顯微根管治療。我花了 13 次的約診搞定了這顆極了眾難度的。到底有多難呢？留待未來分曉。
總之，原本膿包已經穿通臉頰形成的口外瘻管，已經不見了，於是前天我就用根管封填材料把清潔過的根管封填起來。
回到小蘭剛跟我說：「主任，我弟那顆牙，封起來那天頗痛的。他說還好主任有開止痛藥，他就依照主任說的先吃三天止痛藥。但今天早上，第四天，沒吃止痛藥了，還是不會痛痛的，想來找主任看看呀！」
「好吧！來吧！反正 5/1 ，大家都去逛賣場了！等下幫我約他來，我來看看他的根管治療完的疼痛，到底怎麼一回事吧！」我指著剛剛臨時打電話來取消的一個空檔，請小蘭幫他安插在這…
三個病人常問的問題
問1：根管治療後、顯微根管治療後的疼痛到底常不常見呢？
問2：根管治療術後、顯微根管治療術後短暫疼痛，這是正常嗎？
問3：要是我顯微根管治療、根管治療，充填後非常疼痛，該怎麼辦呢？
先說結論：根管治療後的疼痛、顯微根管治療後的牙痛
1. 根據文獻報導， 非手術牙髓治療後的短期疼痛較為常見，發現大約1/5 的患者在牙髓處置的根管封填結束後，持續平均 2 天的嚴重疼痛。但是，超過 2 天甚至長期的疼痛、不舒服卻相對不常見。
2. 這短暫的疼痛，有可能是正在癒合的情況、舊有的感染，等待下一階段處理、或其它原因。
3. 根管治療，我們可以用「階段」概念來看，而非單純成功與失敗二元論：第一階段〈活髓相關治療〉、第二階段〈非手術性根管治療〉 與 第三階段〈重新根管治療、手術性根管治療、自體齒移植、蓄意再植、拔牙…等〉概念；不同階段有其不同的任務。
4. 本篇主要提及術後短暫的疼痛；還有一些較長期的疼痛；這一篇我就沒多說了。
根管治療術後短暫的一兩週的疼痛，是不是代表失敗呀？要不要馬上重新治療呢？
病人擔心的是
病人常跟我說，他們會有這個疑問，他們擔心的主要是：自己的疾病沒有處理好，想快點再一次重新根管治療。
或是，病人被「藥到病除、治療一定要好」的過度簡化的概念誤導；而忽略了生病修復本身就需要時間、以及眾多醫療不可逆的部分。
我的答案是
先觀察、再評估是否要馬上重新治療。已經有很多文獻指出，術後幾天內的疼痛與不舒服，與根管治療成功與失敗，沒有直接的關聯性。
然而，短暫疼痛，不用太擔心；我會建議先定期回診觀察，讓身體本身開始進行疾病的復原過程。
不用太著急著想說，光靠重新治療就可以改善您的狀況；因為治療後短時間內的疼痛，可能性太多了。最有可能是：1.正常癒合。 2.舊有的持續感染。3. 其它
1. 正常癒合
根據美國牙髓病學會〈American Association of Endodontists〉對於病友的術後須知提到：
『在您的根管治療的療程結束後幾天內，感覺到該區域有一些壓痛是正常的，因為您的身體經歷了自然癒合過程。』
另外，根據一項調查：
病人 24 小時的術後疼痛約有 42.9%。疼痛輕微，中度，強度分別為 22.1%、18.6％、和0.7%。然而，有 1.4% 疼痛是無法忍受的疼痛。請參照下圖。
因此，在臨床經驗上，根管治療的療程結束後幾天內，常會聽到病友描述：「抽神經後的牙齒怪怪的、脹脹的、緊緊的、咬起來會有一些不舒服。」正如同美國牙髓病學會說明，這是我們身體正在進行癒合過程的反應。
2. 舊有的感染，等待下一階段處理
超乎你想像的複雜根管系統〈牙髓–牙本質複合系統〉
我們的根管系統〈牙髓–牙本質複合系統〉是非常複雜。可以看這一篇完整的介紹：抽神經的「神經」是不是一條可以被抽出來的東西嗎？
造成牙齒需要根管治療、抽神經的原因非常多，且常常不只一個原因。例如：嚴重的蛀牙、牙周病、牙裂、牙根吸收、腫瘤、囊腫、贋復物需求…等。可以看這一篇完整的介紹：蛀牙不痛為什麼要根管治療〈抽神經〉？不行直接填補起來嗎？
我們也許可用「階段」概念來看「根管治療」
是上述疾病引進的微生物、細菌、或是生物膜，本身就是非常難被處理掉的。加上，這些病菌在很多情況下，侵入到我們醫療都處理不到的地方。
根管治療，我們可以用階段概念來看，而非單純成功與失敗二元論：第一階段〈活髓相關治療〉、第二階段〈非手術性根管治療〉 與 第三階段〈重新根管治療、手術性根管治療、自體齒移植、蓄意再植、拔牙…等〉概念；不同階段有其不同的任務。〈請參照下圖〉
醫療、人類極限
就是醫療、人類極限。目前的設備、知識、技術水平或許就只能做到如此，未來隨著醫療進步，或許又會有新的處理方式。但對於你來說，現在的問題，應該無法等到不可預測的未來吧！
這些總的加起來，變數非常多；醫師雖然盡最大能力，仍有極限；這時你的症狀也可能持續、或反覆出現〈腫、膿包、痛…等〉。
3.其他可能的因素
當然，根管治療術後疼痛的原因除了上述兩項之外，其它很多複雜因子都有可能會一起交雜。
有研究指出，在你還沒去看牙醫前的牙齒狀況也會跟治療後疼痛機率有關。例如：患有急性牙髓炎的牙齒比患有慢性牙髓炎、牙髓壞死和根尖牙周炎的牙齒，在術後，中度疼痛的清況較可見。
而術前已經疼痛的牙齒，經過治療出現術後疼痛，比術前無症狀的牙齒經過治療出現術後疼痛，比率高很多。
其他關於牙齒的位置、是否重新根管治療的牙齒、甚至不同性別、年齡組群都有被報導。然而，不是牙齒的問題 (非齒源性疼痛) 也必須考慮在內。
介紹這些，不是讓您不知所措；而是希望您能夠了解，單單看似術後疼痛，其實背後的原因不簡單。
所以，您能夠做的是什麼呢？
病人你該怎麼做？
1. 遵照指示服用藥物
這些疼痛大多情況下只示是暫時的，病友只需依照醫師指示配合藥物使用，可以緩解不舒服，讓病友的生活作息不至於被這疼痛干擾許多。《請參考：根管治療要吃消炎藥嗎？淺談牙髓處置時，可能吃的止痛藥與抗生素》
術後短暫疼痛，有適度的疼痛控制是非常重要的。目前有學者在積極研究術後短暫疼痛，是否與未來較長期的持久疼痛有直接關聯。若有最新進展，再跟大家報告。
2. 回診的重要
疾病本身在初期的時候，因為受限於醫療與儀器的極限，無法被發現。隨著時間，疾病的進展，當疾病剛可被儀器檢測出來時，就可以進一步鑑別診斷、處置；所以定期回診的重要就在這。
我知道對於疼痛的你來說，要耐下性子、定時回診，給時間驗證是頗困難的；但唯有這樣做，才是你最自己牙齒負責的態度。
提早回診時機當病人在完整治療後，若遇到以下四種情況，建議需要再找您的醫師，後續評估：
●口腔裡面、或顏面外面發現，可見腫脹、或牙齦腫起來。若有嚴重的蜂窩性組織炎的情況，則需要慎重考慮牙科急診。
●對藥物過敏反應，包括皮疹，蕁麻疹或瘙癢（噁心不是過敏反應）。
●症狀回復到還沒有治療之前的類似症狀。
●咬起來感覺不平均、怪怪的、高高的、或是補的地方掉了。 |
3. 轉診的建議
無論是醫師、設備都有自己專長的部分。就像有些牙醫專長是在家庭牙醫部分、有的專長是口腔顎面外科、口腔病理診斷、齒顎矯正、牙周疾病、贋復補綴、兒童牙科、牙體復形；以及我專精的牙髓病科。
所以，您的牙醫師，有可能會依照您的情況，轉診到我們牙髓病專科醫師，進一步的處理。至於甚麼情況下，根管治療、抽神經要轉診？請點選連結。
但，絕對不是轉診至專科醫師、或牙髓專科醫師，就可以完全百分百搞定的。而轉診的用意，是醫師們大家一起來集思廣益，來幫助面對你牙齒的牙髓、根管疾病。
結論
1. 根管治療後的疼痛，除了短暫的疼痛外；還有一些是長期的疼痛。這一篇我就沒多說了，請看以下幾篇：
●根管治療〈抽神經〉約診治療之間的疼痛，給您兩種情況與五項建議！
2. 病人你可以做的就是，遵照醫囑服用藥物止痛、依約回診、若需要轉診請接受醫師的建議。
參考資料
- AAE：Pain Management
- AAE：A “3D” Approach for Treating Acute Pain
- Sadaf D, Ahmad MZ., Factors associated with postoperative pain in endodontic therapy. Int J Biomed Sci. 2014 Dec; 10(4): 243–247.
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作者：顯微根管治療張添皓。衛福部牙髓病專科醫師
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病歷：顯微根管實例。精華
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